Guia de Orientação – Registro documental e prontuário

Orientação da COF

1. É obrigatório fazer o registro dos serviços psicológicos prestados?

Sim. Conforme Resolução CFP nº 001/2009, art. 1º, é obrigatório que a(o) Psicóloga(o) possua o registro dos serviços prestados, independentemente da área de atuação, de ser atendimento individual ou grupal, ou da frequência dos atendimentos. 

Art. 1º. Tornar obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado.

1°. O registro documental em papel ou informatizado tem caráter sigiloso e constitui-se um conjunto de informações que tem por objetivo contemplar de forma sucinta o trabalho prestado, a descrição e a evolução da atividade e os procedimentos técnico-científicos adotados.

2º. Deve ser mantido permanentemente atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o procedimento.

Prioritariamente, o registro é feito sob forma de Prontuário, no entanto, devido a necessidade de restringir o compartilhamento de informações, considerando o sigilo profissional, o Registro Documental também poderá ser produzido, permanecendo sob a guarda da(o) profissional Psicóloga(o).

2. Quando fazer em forma de Prontuário e quando fazer em forma de Registro Documental? 

  • Prontuário: Lei nº 13.787/2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente, definiu o prontuário como peça fundamental para o atendimento contínuo do paciente, apresentando diretrizes sobre a digitalização, utilização e armazenamento das informações. O prontuário é previsto como um documento compartilhado por toda a equipe que atende determinado paciente/usuário do serviço, devendo ser registrado nele informações estritamente necessárias para o bom andamento do trabalho, bem como informações a respeito dos procedimentos técnico-científicos adotados. Desta forma, sua produção é obrigatória quando a prestação de serviços ocorrer de forma multidisciplinar, em locais como Hospitais, Clínicas Multidisciplinares, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), etc.   Conforme Resolução CFP nº 001/2009:

 

Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em prontuário único.

Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.

Ainda assim, o Prontuário é um documento sigiloso, sendo de possível acesso apenas da equipe técnica e da(o) própria(o) usuária(o) do serviço, mediante solicitação. A(O) Psicóloga(o) que não trabalha em equipe multidisciplinar, mas que atende a convênios de saúde, ou que, em sua análise técnica compreender importante a elaboração do Prontuário, também poderá proceder com a elaboração do registro nesta modalidade.

  • Registro Documental: Existem situações nas quais a(o) Psicóloga(o) (mesmo atuando em equipe multidisciplinar) precisará restringir o acesso das pessoas às informações obtidas, seja pelo conteúdo, seja por se tratar de material privativo da Psicologia. Esse registro é de uso exclusivo da(o) Psicóloga(o), pois contém informações sigilosas que devem ser resguardadas até mesmo da(o) própria(o) usuária(o) do serviço, como por exemplo, hipóteses diagnósticas, observações técnicas, relato de sessão, impressões sobre o atendimento, planejamento de futuras sessões, testes psicológicos, instrumentos de avaliação neuropsicológica, crivos de correção de testes e etc.  Esta forma de registro é comum às(aos) profissionais que atuam de forma individual, como ocorre geralmente na Psicologia Clínica, bem como na atuação com Avaliação Psicológica (no Contexto do Trânsito, Porte de Arma, Seleção de candidatos, entre outros). 

 

Caso a(o) cliente/usuária(o) solicite cópia do Registro Documental, ela(e) deve ser informada(o) sobre este caráter sigiloso e privativo, e então deve ser disponibilizado ou a cópia do Prontuário (caso ele seja produzido) ou documento previsto pela Resolução CFP nº 006/2019 (Declaração, Atestado Psicológico, Relatório Psicológico, Laudo Psicológico, Relatório Multidisciplinar ou Parecer Psicológico).

3. Qual é a estrutura que um Prontuário deve ter?

Conforme disposto na Resolução CFP nº 001/2009, o Prontuário deve conter minimamente as seguintes informações: 

Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:

I. Identificação do usuário/instituição;

II. Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

IV. Registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V. Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário;

VI. Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. (Redação dada pela Resolução CFP nº 5/2010).

Conforme estabelece a Resolução CRP-PR 005/2007, as informações devem ser registradas no Prontuário de forma sequencial, sem espaço entre elas, sendo que cada informação deverá ser datada, assinada e carimbada, constando o nome completo da(o) profissional e número de registro no CRP. 

Outro cuidado a ser tomado trata da forma de escrita, que deverá ser nítida, objetiva, evitando-se palavras impróprias para documentos oficiais. Se for necessário reproduzir a expressão utilizada pelo paciente, mediante análise técnica e com a não exposição da(o) paciente, devem ser utilizadas aspas e/ou sic.

Ainda, ressaltamos que o atendimento em grupo não eventual deverá possuir não apenas registros do grupo, mas também documentação individual referente a cada usuária(o).

4. Quais informações são vinculadas ao Registro Documental? 

É da autonomia da(o) profissional a elaboração do seu registro documental, sendo a área de atuação, o conteúdo trabalhado com o usuário, a análise técnica e ética da(o) profissional aspectos considerados na produção do registro. Ainda assim, é importante que o Registro Documental seja produzido e armazenado de forma organizada, com a devida identificação da(o) usuária(o), datas dos atendimentos e suas respectivas anotações. 

Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica não são parte do Prontuário, mas sim do Registro documental, tendo em vista seu caráter sigiloso e privativo. Desta forma, os testes psicológicos aplicados, folhas de respostas para aplicação, crivos de correção de testes, são materiais arquivados enquanto Registro Documental. 

Conforme apresentado anteriormente, informações sigilosas, que devem ser resguardadas até mesmo do próprio usuário do serviço ou da equipe multiprofissional, como por exemplo: hipóteses diagnósticas, observações técnicas, relato de sessão, impressões sobre o atendimento, planejamento de futuras sessões, etc., também serão armazenadas como Registro Documental.

5. É possível gravar a sessão como forma de registro documental?

A(O) Psicóloga(o) deve considerar a orientação de suas(seus) autoras(es) e abordagens psicológicas de referência para definir se há necessidade de gravação das sessões,  uma vez que cada linha teórica adota sua maneira de abordagem e relacionamento entre Psicóloga(o) e cliente/paciente.

É importante ressaltar que essa prática deve ser adotada apenas em casos necessários, pois a regra é resguardar a intimidade das pessoas, conforme dispõe o Código de Ética Profissional. Ressalta-se que é vedada à(ao) Psicóloga(o) a exposição da(o) cliente/paciente, incluindo fotos, áudios ou vídeos.

Havendo a necessidade de gravação dos atendimentos como um método de trabalho, a(o) Psicóloga(o) responsável deve se certificar que a(o) cliente/paciente tem ciência do procedimento, autoriza sua realização e está de acordo com o objetivo da gravação, a qual não deve ser utilizada para finalidades distintas das que foram autorizadas. Recomenda-se que este acordo esteja formalizado em contrato de prestação de serviços. No caso de crianças, adolescentes ou pessoas interditadas, a autorização é dada pelas(os) responsáveis legais.

Assim, a gravação jamais pode ser imposta ou exigida pela instituição na qual a (o) Psicóloga (o) trabalha, ou por outro profissional ou gestor. Este método de trabalho deve ser eleito pela (o) profissional, que é quem executará os serviços mediante a sua avaliação técnica, conforme estabelece a Nota Técnica CRP-PR 003/2020 que orienta as Psicólogas e os Psicólogos quanto a câmeras de segurança e vigilância em locais de atendimento Psicológico.

É importante considerar que embora a gravação componha os registros profissionais (compreendido como Registro Documental, privativo, da(o) Psicóloga(o)), as gravações não substituem o registro documental escrito. Compreendemos não ser o suficiente a guarda do vídeo, gravação de voz ou arquivo da troca de mensagens com a(o) paciente, devendo, ainda, existir o registro da análise e observações gerado pela(o) Psicóloga(o).

Caso a(o) cliente/usuária(o) solicite cópia da gravação, deverá ser informada(o) sobre o seu objetivo, diferenciando o Registro Documental do Prontuário. Neste caso, deverá ser elaborado documento, de acordo com o previsto na Resolução CFP nº 006/2019, referente ao serviço de Psicologia prestado, ou então fornecida cópia do Prontuário. Caso a(o) usuária(o) ainda assim exija obter cópia da gravação, recomendamos consulta a uma(um) advogada(o) (que em seu parecer considere a Lei Geral de Proteção de Dados e o sigilo profissional), e/ou contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização do CRP-PR para a análise do caso em suas particularidades.  

6. Posso fazer o Prontuário e Registro Documental no computador?

Via de regra, é de autonomia e responsabilidade da(o) Psicóloga(o) e da Instituição onde ocorre a prestação de serviço definir se o Prontuário/Registro Documental será elaborado em formato digital ou físico, desde que as informações mínimas estejam dispostas e o sigilo profissional seja respeitado.  

Ainda, evidenciamos que não cabe ao CRP-PR indicar ou validar qualquer sistema informatizado para tal uso. Compreende-se que, em sua autonomia e responsabilidade, cada Psicóloga(o) e instituição deverá verificar as ferramentas disponíveis com tal finalidade e então contratar aquela que mais é coerente com a ética, técnica, normativa e interesse profissional/institucional.  

Considerando, no entanto, o dever de sigilo profissional, bem como a responsabilidade que a(o) Psicóloga(o) e gestor(a) possuem frente aos dados dos usuários atendidos (conforme LGPD – LEI Nº 13.709/2018), apresentamos a seguir cuidados a serem tomados pela(o) profissional e aspectos a serem analisados na escolha da ferramenta informatizada contratada:

  • O computador da(o) profissional deve possuir antivírus; 
  • A(O) Psicóloga(o) não deve utilizar computador público;
  • O Sistema utilizado deverá prever autenticação para acesso às informações (Login e Senha para restringir acesso);
  • O Sistema deve prever o Prontuário como sendo de acesso da equipe técnica multidisciplinar;
  • O Sistema deve proibir que os dados lançados no Prontuário sejam alterados por terceiros; 
  • O Sistema deve possibilitar a elaboração do Registro Documental à(ao) Psicóloga(o), em espaço no qual apenas a(o) profissional tenha acesso;
  • O Registro Documental não pode ser acessado por terceiros via busca textual, emissão de relatórios ou demais formas de coleta e análise de dados; 
  • O Sistema deve realizar cópias de segurança das informações para não “perder” os dados da(o) cliente;
  • O sistema deve conter criptografia, garantindo a segurança dos dados ali tramitados.  

7. Por quanto tempo tenho que guardar os registros? 

Conforme Lei nº 13.787/2018, o prazo para eliminação do Prontuário em suporte de papel e digitalizado é de 20 anos a partir do último registro. O Registro documental, por sua vez, deve ser guardado por um período mínimo de 5 (cinco) anos, conforme Resolução CFP nº 001/2009. Este período pode ser ampliado frente a outras normativas legais, determinação judicial, política das instituições, ou outro motivo que demande a guarda por tempo superior.

Cabe ressaltar que a guarda do Prontuário e do Registro Documental é de responsabilidade da(o) Psicóloga(o) que presta o serviço, bem como da instituição onde ele ocorre.  Desta forma, cuidados devem ser adotados para que a guarda seja realizada em condições adequadas e o acesso seja restrito àqueles que possuem direito à informação, garantindo a sua confidencialidade. 

Findo o prazo de guarda obrigatória do material psicológico, a eliminação deve ser feita de modo a continuar assegurando a privacidade dos dados. Para o descarte do material, deve haver a presença de ao menos uma(um) Psicóloga(o) indicada(o) no Termo de Destruição de Materiais. Uma cópia do referido termo deve ser enviado ao crp08@crppr.org.br. Ainda, conforme disposto na Lei nº 13.787/2018, uma alternativa à destruição é devolver à(ao) paciente o documento que é seu por direito.

8. O que fazer em caso de extravio de materiais?

Nos casos em que há extravio, perda e outros acontecimentos frente a materiais psicológicos, devem ser adotadas as seguintes providências:

I. Registre Boletim de Ocorrência (BO) em Delegacia Policial: quando o fato ocorre no Paraná, o serviço da Polícia Civil do Paraná (PCPR) permite registrar, pela internet, extravio ou perda de documentos. Caso seja da preferência da(o) profissional, também é possível fazer a notificação pessoalmente em uma das delegacias da PCPR.

II. Encaminhe relato dos fatos por escrito ao CRP-PR (crp08@crppr.org.br), anexando cópia do BO: o Boletim de Ocorrência anexo será arquivado em seu prontuário junto à Comissão de Orientação e Fiscalização. 

III. Comunique o fato às pessoas que contrataram o seu trabalho (pessoas atendidas, empresa e etc.).

IV. Comunique o fato à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD).

V. Elabore novo Prontuário, no qual deverá constar a anotação da ocorrência de extravio do anterior, bem como registro de que a(o) paciente teve ciência do ocorrido. 

Ressalta-se, ainda assim, a importância de que o sistema utilizado mantenha cópias de segurança para possibilitar a continuidade do serviço a partir das informações mantidas no Backup.

ATENÇÃO: O Núcleo de Combate aos Cibercrimes (NUCIBER) deve ser acionado apenas diante dos seguintes crimes:

  • Exploração sexual de menores pela Internet – “Pedofilia”   ( Art. 240, 241-A, 241-B, 241-D do Estatuto da Criança e do Adolescente);
  • Ameaças de morte pela internet ou meio eletrônico (Art. 147 do Código Penal);
  • Extorsão pela internet ou meio eletrônico com vítimas domiciliadas em Curitiba.  Para as demais cidades, é necessário procurar a delegacia (Art. 158 do Código Penal). 

 

9. Posso Digitalizar o Registro Documental e/ou Prontuário?

Existem situações específicas nas quais a(o) Psicóloga(o) ou sua(seu) gestor(a) decide digitalizar os Prontuários realizados fisicamente. Diante de tal aspecto, é importante destacar que a digitalização não significa a possibilidade de descarte do material, mas apenas a facilidade de acesso/agilidade de procedimentos. Sendo assim, mesmo após a digitalização, o material original deve ser mantido pelo tempo necessário de guarda, não devendo ser destruído antes do prazo mínimo. 

A decisão de digitalização dos documentos psicológicos pode ser realizada contanto que seja respeitado o sigilo profissional no processo de digitalização e com os devidos cuidados frente ao acesso restrito posterior à digitalização. 

Dessa forma, orienta-se que haja uma(um) Psicóloga(o) responsável técnica(o) que acompanhe esse processo. Caso a(o) Psicóloga(o) identifique que o sistema informatizado adotado pela instituição não garante o sigilo profissional, orienta-se que dialogue com a gestão e, na impossibilidade de regularização, continue a manter os materiais apenas em forma física.

A digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente são regidas pela Lei nº 13.787 de 2018 e pela Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 

O CRP-PR orienta que não sejam destruídos os documentos originais da digitalização, com exceção dos casos apresentados na Lei nº 13.787/2018:

Art. 2º O processo de digitalização de prontuário de paciente será realizado de forma a assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital.

§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações contidas nos documentos originais.

§ 2º No processo de digitalização será utilizado certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil) ou outro padrão legalmente aceito.

§ 3º O processo de digitalização deve obedecer a requisitos dispostos em regulamento.

Art. 3º Os documentos originais poderão ser destruídos após a sua digitalização, observados os requisitos constantes do art. 2º desta Lei, e após análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, especificamente criada para essa finalidade.

§ 1º A comissão a que se refere o caput deste artigo constatará a integridade dos documentos digitais e avalizará a eliminação dos documentos que os originaram.

§ 2º Os documentos de valor histórico, assim identificados pela comissão a que se refere o caput deste artigo, serão preservados de acordo com o disposto na legislação arquivística.

Os meios de armazenamento de documentos digitais deverão protegê-los do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados.

10. A empresa na qual trabalho decidiu implementar o Prontuário eletrônico. O que devo saber? 

Inicialmente, é importante compreender que o prontuário eletrônico é um documento no qual devem constar informações estritamente necessárias sobre a(o) paciente/usuária(o) do serviço atendido, incluindo:  1) avaliação da demanda; 2) definição dos objetivos de trabalho; 3) descrição dos procedimentos técnico-científicos adotados; 4) registros de encaminhamentos ou encerramento. Deve-se atentar que é um documento de direito da(o) paciente, e compartilhado pela equipe multidisciplinar que presta serviços de atendimento à(ao) paciente/usuária(o) do serviço.

Quando a(o) Psicóloga(o) integra a equipe multiprofissional de uma instituição, seja um hospital, uma agência de recrutamento e seleção, uma clínica multidisciplinar, etc., compreende-se que ela possui fluxos, procedimentos e instrumentos definidos para a prática de suas(seus) colaboradoras(es), e que qualquer mudança ou implementação de novas tecnologias será acompanhada de um planejamento e análise prévia por parte das(os) gestoras(es), pela devida capacitação de suas equipes profissionais, e pela construção conjunta (gestão e equipes) de novos fluxos e procedimentos a serem adotados.

Assim, orienta-se que cada Psicóloga(o) busque informações sobre o sistema informatizado, verificando o quanto ele é coerente (ou não) com os deveres profissionais e direitos da(o) usuária(o), bem como verifique se as condições apresentadas pelas(os) gestoras(es) são suficientes para esta transição.

É importante que a(o) Psicóloga(o) se envolva nas discussões e obtenha informações correspondentes aos cuidados sendo tomados frente ao sigilo profissional, pois é corresponsável, na medida em que será a(o) própria(o) profissional que estará se utilizando da ferramenta para elaborar o Prontuário Eletrônico e/ou o Registro Documental.

Para auxiliar a(o) Psicóloga(o), recomendamos leitura dos pontos levantados no presente material, em especial o item 6. Se houver irregularidades éticas no sistema utilizado, a(o) Psicóloga(o) deverá posicionar-se perante a gestão. Caso a situação irregular persista, solicitamos que faça contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização, que analisará o caso e procederá às orientações e medidas cabíveis.

11. Sou profissional autônoma(o) ou empresária(o) individual, e desejo produzir o Prontuário Eletrônico. O que devo saber?

Caso a(o) profissional opte, em sua autonomia e responsabilidade, por produzir seus registros na modalidade de Prontuário Eletrônico, ela(e) deverá certificar-se de que possui as condições adequadas para o uso de determinado sistema de informação, e que respectivo sistema atenderá aos deveres profissionais e direitos da(o) usuária(o).

Se por um lado a autonomia de escolher o sistema a ser utilizado favorece a liberdade, reduz burocracias, e institui as preferências e interesses da(o) profissional, por outro, indica total responsabilização pelas decisões tomadas, devendo existir fundamentação (ética, técnica e legal) da(o) profissional na contratação de um sistema informatizado. 

Para auxiliar a(o) Psicóloga(o), recomendamos leitura dos pontos levantados no presente material, em especial o item 6, correspondente aos cuidados a serem tomados na escolha da ferramenta informatizada contratada. Ainda, considerando a necessidade de validar legalmente a evolução lançada no Prontuário Eletrônico, recomendamos leitura do tópico 14, que trata da assinatura digital. 

Ao se deparar com dúvidas específicas, a(o) Psicóloga(o) deverá consultar profissional ou órgão competente na área, como advogada(o), contador(a), conselho de classe, prefeitura, técnica(o) de informação e etc.

12. Sou Psicóloga(o) concursada(o), trabalho junto às políticas públicas. O que devo saber?

A atuação profissional vinculada aos Órgãos Públicos, sejam eles órgãos da Saúde, Assistência Social, Educação, Segurança Pública, requer da(o) Psicóloga(o) conhecimento da legislação correspondente à sua atuação, lembrando que, neste contexto, os órgãos e suas(seus) profissionais estão sujeitas(os) ao princípio da legalidade, segundo o qual as atividades apenas podem ser desenvolvidas conforme normativa, pois todo ato que não possuir embasamento legal, é ilícito. 

Observa-se que a(o) Psicóloga(o) deve construir fluxos e procedimentos em conjunto com a equipe, levando seus posicionamentos e solicitações formalizados à gestão. É importante ponderar que decisões como contratar serviços informatizados ou investir em melhorias de procedimentos podem levar mais tempo e estar sujeitas a diversas análises (legais, políticas, orçamentárias, técnicas, etc.). Ainda assim, é importante que a equipe se posicione e defenda melhorias necessárias, pautando-se pelas normativas da política na qual atua, nos direitos da(o) usuária(o), e nos aspectos técnicos e éticos da profissão. 

Caso o equipamento em que a(o) Psicóloga(o) atua evolua as informações dos usuários atendidos em Prontuário Eletrônico, cada Psicóloga(o) deve buscar informações sobre o sistema informatizado, verificando o quanto ele é coerente (ou não) com os deveres profissionais e direitos da(o) usuária(o). Os aspectos levantados no item 6 devem ser averiguados, e, em caso de irregularidades, a(o) Psicóloga(o) deverá posicionar-se perante a gestão. Caso a situação irregular persista, solicitamos que faça contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização, que analisará o caso e procederá com as orientações e medidas cabíveis.

No aspecto da rede pública, ainda, destacamos a importância de que as equipes de fato utilizem os Prontuários Únicos, tendo em vista que a atuação ocorre muitas vezes num contexto multiprofissional, em que técnicas(os) de diversas áreas participam do acompanhamento da(o) mesma(o) usuária(o), sendo o prontuário um veículo fundamental para trocas de informações entre os componentes da equipe e de qualificação do serviço. 

Este prontuário poderá ser compartilhado pela equipe de um mesmo equipamento, ou até mesmo pela rede (entre outros equipamentos e/ou políticas), no entanto, para que isso ocorra sem ferir os direitos da(o) usuária(o), é essencial que cada Psicóloga(o) reflita e identifique as informações cabíveis a serem repassadas para cada equipamento/política, devendo a(o) profissional restringir-se àquelas informações que qualifiquem o trabalho da equipe.  

Conforme o Código de Ética do Profissional Psicólogo:

Art. 6º – O psicólogo, no relacionamento com profissionais não psicólogos:   […]

b) Compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de preservar o sigilo.

Art. 12 – Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho.

13. Sou Psicóloga(o) credenciada(o) a planos de saúde. O que devo saber?

A atuação em Psicologia por intermédio de planos de saúde traz para esta atividade outras normativas e órgãos que devem ser consultados. É preciso compreender que para regular a iniciativa privada em saúde, no que diz respeito aos planos e seguros privados, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma autarquia que, segundo a Lei nº 9.961 de 2000, tem por objetivo regular, normatizar, controlar e fiscalizar atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. 

Assim, a ANS possui normativas que devem ser observadas pela categoria. Caso irregularidades sejam observadas, a sociedade e profissionais podem acionar a ANS através do seu canal denúncia (0800 7019656 – DISQUE ANS). Para maiores informações sobre a temática, recomendamos a leitura da Nota Técnica CRP-PR 003-2019. 

Considerando que a prestação de serviços psicológicos junto aos planos de saúde pode ocorrer enquanto Pessoa Física ou Pessoa Jurídica, apresentamos a seguir as seguintes orientações:

  • Quando a(o) Psicóloga(o) integra a equipe multiprofissional de uma Instituição conveniada, compreende-se que já existem fluxos, procedimentos e instrumentos definidos para a prática de suas(seus) colaboradoras(es) e a oferta de capacitação necessária. Orienta-se que cada Psicóloga(o) busque informações sobre o sistema informatizado, verificando o quanto ele é coerente (ou não) com os deveres profissionais e direitos da(o) usuária(o). É importante que a(o) Psicóloga(o) se envolva nas discussões e obtenha informações correspondentes aos cuidados sendo tomados frente ao sigilo profissional, pois é corresponsável, na medida em que será a(o) própria(o) profissional que estará se utilizando da ferramenta para elaborar o Prontuário Eletrônico e/ou o Registro Documental. Se houver irregularidades éticas  no sistema utilizado, a(o) Psicóloga(o) deverá posicionar-se perante a gestão. Caso a situação irregular persista, solicitamos que façam contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização, que analisará o caso e procederá com as orientações e medidas cabíveis.
  • Caso a(o) profissional seja credenciada(o) enquanto Pessoa Física (como profissional autônoma(o)), ou então, seja a(o) proprietária(o)/responsável legal pela clínica credenciada e opte, em sua autonomia e responsabilidade, por produzir seus registros na modalidade de Prontuário Eletrônico, ela(e) deverá certificar-se de que possui as condições adequadas para o uso de determinado sistema de informação, e de que o respectivo sistema atenderá aos deveres profissionais e direitos da(o) usuária(o). Se por um lado a autonomia de escolher o sistema a ser utilizado favorece a liberdade, reduz burocracias, e institui as preferências e interesses da(o) profissional, por outro, indica total responsabilização pelas decisões tomadas, devendo existir fundamentação (ética, técnica e legal) da(o) profissional na contratação de um sistema informatizado. Ao se deparar com dúvidas específicas, a(o) Psicóloga(o) deverá consultar profissional ou órgão competente na área, como advogada(o), contador(a), conselho de classe, prefeitura, técnico de informação, etc.

Ainda, é comum que as clínicas conveniadas façam um contrato de sublocação com Psicólogas(os) e as(os) repassem clientes de convênio para atendimento. Neste caso, é recomendado, independentemente da área de atuação, que sejam produzidos seus registros na modalidade de Prontuário (seja no formato digital ou físico), pois num eventual desligamento da(o) profissional, a Clínica que possui o respectivo credenciamento deverá possuir cópia do Prontuário à disposição da(o) usuária(o) do serviço por um período mínimo de 20 anos (conforme Lei nº 13.787 de 2018 ), a contar da finalização do serviço. 

Se a clínica não possuir sistema informatizado para a evolução em prontuário eletrônico e a(o) profissional tiver apenas registro documental, diante do desligamento da(o) Psicóloga(o) da clínica, deverá ser elaborado um relatório psicológico (ou laudo psicológico, a depender do serviço prestado) para cada usuária(o) atendida(o) pelo convênio nos últimos 5 (cinco) anos, e deixados na Clínica credenciada ao Plano de Saúde, sendo que a(o) Psicóloga(o) também poderá ficar com uma via. O respectivo documento deverá seguir as determinações da Resolução CFP nº 006/2019.

Atenção: conforme a Resolução Normativa (RN) nº 363, de 11 de dezembro de 2014, que dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências:

Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores: […]

II – qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde.

A Operadora de Plano de Saúde não se constitui como alguém de direito a receber informações detalhadas sobre atendimento psicológico de uma(um) usuária(o) quando tais informações infringem o que dispõe o Art. 9º do CEPP:

Art. 9º – É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional.

Caso a operadora de planos de saúde estabeleça exigência contrária às disposições do Código de Ética Profissional do Psicólogo, orienta-se que a(o) profissional posicione-se buscando esclarecer a operadora sobre os deveres e normativas profissionais da Psicologia, apresentando as possibilidades e limites de atender a determinada solicitação.

Outro ponto que deve ser observado neste caso é que a guarda, por período mínimo de 5 (cinco) anos (para Registro Documental) e de 20 (vinte) anos (para Prontuários), poderá sofrer alterações previstas em normativas da ANS, ou por contrato firmado com o plano de saúde, de forma que a(o) Psicóloga(o) deverá atentar-se para esse aspecto antes de descartar materiais decorrentes do serviço prestado. 

14. Como faço para assinar um Prontuário Eletrônico?

Inicialmente, é importante compreender que se o Prontuário foi desenvolvido no formato Eletrônico, a(o) Psicóloga(o) deverá, preferencialmente, possuir Assinatura Digital para evitar a necessidade de imprimir e assinar manualmente os registros do prontuário. 

O Sistema Conselhos de Psicologia não possui normativa específica sobre o uso de assinatura digital por Psicólogas(os), de forma que recomendamos consulta a uma(um) advogada(o) a fim de verificar as possibilidades e procedimentos que poderiam ser adotados para validar legalmente o documento emitido. 

15. O que é a Assinatura Digital? 

Conforme Medida Provisória nº 2.200-2/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira, a única espécie de assinatura eletrônica equiparada à assinatura manuscrita no direito positivo brasileiro é a assinatura digital produzida com o uso do processo de certificação digital da ICP-Brasil. Ou seja, a assinatura digital é o modo de assinar documentos eletronicamente de forma a manter sua validade legal (equiparada à assinatura manuscrita de um documento impresso).

Art. 1o  Fica instituída a Infra-Estrutura de Chaves Públicas Brasileira – ICP-Brasil, para garantir a autenticidade, a integridade e a validade jurídica de documentos em forma eletrônica, das aplicações de suporte e das aplicações habilitadas que utilizem certificados digitais, bem como a realização de transações eletrônicas seguras.

Art. 10.  Consideram-se documentos públicos ou particulares, para todos os fins legais, os documentos eletrônicos de que trata esta Medida Provisória.

§ 1o  As declarações constantes dos documentos em forma eletrônica produzidos com a utilização de processo de certificação disponibilizado pela ICP-Brasil presumem-se verdadeiros em relação aos signatários, na forma do art. 131 da Lei no 3.071, de 1o de janeiro de 1916 – Código Civil. […]

Observa-se, desta forma, que a assinatura digital não é o mesmo que a assinatura digitalizada, uma vez que a primeira depende da certificação digital da ICP-Brasil, enquanto a última é a “imagem” de uma assinatura inserida no documento em questão e, assim, não possui a validade prevista pela Medida Provisória.

Para a efetivação das diretrizes presentes na MP nº 2.200-2/2001, o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI) foi transformado em Autarquia e indicado como a Autoridade Certificadora Raiz da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira. Desta forma, o ITI se torna a primeira autoridade da cadeia de certificação, e adquire a atribuição de emitir, distribuir, revogar e gerenciar os certificados das Autoridades Certificadoras de nível imediatamente subsequente ao seu, seja referente a entidades públicas ou a pessoas jurídicas de direito privado.

Assim, para que as(os) Psicóloga(os) obtenham a Assinatura Digital, prevista pela Medida Provisória, orientamos que verifiquem quais são as autoridades Certificadoras cadastradas junto ao ITI – Instituto Nacional de Tecnologia da Informação – e verifiquem diretamente com elas quais os procedimentos a serem adotados para a obtenção desta certificação.  Para mais informações, acesse https://www.gov.br/iti/pt-br/assuntos/certificado-digital/como-obter

Outra opção, ainda, seria a(o) Psicóloga(o) utilizar o serviço da assinatura digital disponibilizado pelo gov.br. Para mais informações, acesse  https://www.gov.br/governodigital/pt-br/assinatura-eletronica.

Por fim, caso haja dúvida quanto à validade da certificação digital da ICP-Brasil em determinado documento, é possível fazer tal verificação a partir de link disponibilizado pelo Instituto Nacional de Tecnologia da Informação: https://verificador.iti.gov.br/verifier-2.7/.  Ressalta-se que esse Verificador de Conformidade visa verificar se a assinatura está em conformidade com as especificações regulamentadas na ICP-Brasil, ou seja, as assinaturas com certificados digitais de outras infraestruturas que não a ICP-Brasil não são objetos alvo desse verificador e serão recusados para verificação.

16. Não tenho assinatura digital. Posso usar outras formas de assinatura no âmbito Privado? 

Ressalta-se que no âmbito privado é admitido pela MP n. 2.200/2001 o uso de outros meios de comprovação da autoria e integridade de documentos produzidos em forma eletrônica, inclusive a utilização de certificados digitais não emitidos pela ICP-Brasil, desde que assim aceito pelas partes ou pela pessoa a quem for proposto o documento. 

Art. 10.  Consideram-se documentos públicos ou particulares, para todos os fins legais, os documentos eletrônicos de que trata esta Medida Provisória. […]

§ 2º O disposto nesta Medida Provisória não obsta a utilização de outro meio de comprovação da autoria e integridade de documentos em forma eletrônica, inclusive os que utilizem certificados não emitidos pela ICP-Brasil, desde que admitido pelas partes como válido ou aceito pela pessoa a quem for oposto o documento.

O mesmo não se aplica aos atos do Poder Público, uma vez que estes possuem fé pública, independem de aceitação da parte contrária e têm sua validade condicionada à observância de requisitos formais específicos. 

17. Na atuação vinculada a órgãos públicos, é possível utilizar outras formas de assinatura? 

No âmbito público, entrou em vigor a Lei 14.063/20, que ampliou o rol de documentos públicos que poderiam ser validados digitalmente, por meio de assinatura eletrônica, sem perder o valor legal da assinatura feita pessoalmente com papel e caneta.   

Art. 13. Os receituários de medicamentos sujeitos a controle especial e os atestados médicos em meio eletrônico, previstos em ato do Ministério da Saúde, somente serão válidos quando subscritos com assinatura eletrônica qualificada do profissional de saúde. […]

Art. 14. Com exceção do disposto no art. 13 desta Lei, os documentos eletrônicos subscritos por profissionais de saúde e relacionados à sua área de atuação são válidos para todos os fins quando assinados por meio de:

     I – assinatura eletrônica avançada; ou

     II – assinatura eletrônica qualificada.

Parágrafo único. Observada a legislação específica, o art. 13 desta Lei e o caput deste artigo, ato do Ministro de Estado da Saúde ou da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), no âmbito de suas competências, especificará as hipóteses e os critérios para a validação dos documentos de que trata o caput deste artigo.

Conforme conceituado pela Lei 14.063/2020, a assinatura eletrônica qualificada é aquela que utiliza certificado digital, de acordo com a Medida Provisória nº 2200-2/2001; a assinatura eletrônica avançada, por sua vez, utiliza certificados não emitidos pela ICP-Brasil, mas que possuem as seguintes características: a) está associada ao signatário de maneira unívoca; b) utiliza dados para a criação de assinatura eletrônica cujo signatário pode, com elevado nível de confiança, operar sob o seu controle exclusivo; c) está relacionada aos dados a ela associados de tal modo que qualquer modificação posterior é detectável.

Sempre que exigida ou necessária a utilização de certificação digital por parte da Administração Pública, esta deverá seguir as normativas correspondentes. Para mais informações sobre as assinaturas de documentos neste âmbito, orientamos apropriação da LEI Nº 14.063, DE 23 DE SETEMBRO DE 2020 e do DECRETO Nº 10.543, DE 13 DE NOVEMBRO DE 2020 .

   

18. O que devo saber sobre LGPD?

Inicialmente, cabe destacar que a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018também denominada de Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), aplica-se à pessoa natural ou à pessoa jurídica, de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade, e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Assim, todas as instituições e profissionais  responsáveis pelo tratamento de dados pessoais deverão ter suas atividades estruturadas e ajustadas conforme as regras e princípios da LGPD e da Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD).

A partir da LGPD, a Autoridade Nacional de Proteção de Dados, órgão da administração pública federal, integrante da Presidência da República, torna-se responsável por zelar pela proteção dos dados pessoais, elaborar diretrizes para a Política Nacional de Proteção de Dados Pessoais e da Privacidade, fiscalizar e aplicar sanções em caso de tratamento de dados realizado em descumprimento à legislação, promover na população o conhecimento das normas e das políticas públicas sobre proteção de dados pessoais, e das medidas de segurança, além das demais atividades elencadas na LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018.

Ressalta-se que a(o) detentor(a) do dado deve assegurar o cumprimento integral à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e, para tanto, deve acompanhar as publicações da ANPD para melhor compreender suas diretrizes e normativas.  Recomenda-se a leitura do Guia de Boas Práticas – Lei Geral de Proteção de Dados publicado pela ANPD, bem como das Perguntas Frequentes divulgadas no site do órgão para mais informações. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estas orientações foram produzidas pelo Grupo de Trabalho constituído pelo CRP-PR, com o objetivo de apresentar orientações à categoria sobre Prontuário Eletrônico.

Compreende-se que o tema não se esgota no presente material. Apoiamos que espaços de discussão sejam construídos, especialistas na área sejam consultadas(os), discussões iniciadas a partir de particularidades vivenciadas pela categoria, para, assim, possibilitar o constante desenvolvimento e aprimoramento da categoria em sua atuação. 

Tendo em vista o exposto, evidenciamos que as perguntas e respostas deste documento podem vir a sofrer atualizações, uma vez que mudanças legais, tecnológicas, e aspectos éticos e técnicos podem trazer impactos em seu conteúdo.

Leis e Resoluções Relacionadas

DECRETO Nº 10.543, DE 13 DE NOVEMBRO DE 2020 – Dispõe sobre o uso de assinaturas eletrônicas na administração pública federal e regulamenta o art. 5º da Lei nº 14.063, de 23 de setembro de 2020, quanto ao nível mínimo exigido para a assinatura eletrônica em interações com o ente público.

LEI Nº 14.063, DE 23 DE SETEMBRO DE 2020 – Dispõe sobre o uso de assinaturas eletrônicas em interações com entes públicos, em atos de pessoas jurídicas e em questões de saúde e sobre as licenças de softwares desenvolvidos por entes públicos; e altera a Lei nº 9.096, de 19 de setembro de 1995, a Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, e a Medida Provisória nº 2.200-2, de 24 de agosto de 2001.

LEI Nº 13.787, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2018.– Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.

LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

LEI Nº 12.965, DE 23 DE ABRIL DE 2014  – Estabelece princípios, garantias, direitos e deveres para o uso da Internet no Brasil.

LEI Nº 12.737, DE 30 DE NOVEMBRO DE 2012. – Dispõe sobre a tipificação criminal de delitos informáticos; altera o Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 – Código Penal; e dá outras providências.

LEI Nº 8.069, DE 13 DE JULHO DE 1990. – Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências.

MEDIDA PROVISÓRIA No 2.200-2, DE 24 DE AGOSTO DE 2001. – Institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil), transforma o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação em autarquia, e dá outras providências.

NOTA TÉCNICA CRP-PR nº 003/2020– Orienta as Psicólogas e os Psicólogos quanto a câmeras de segurança e vigilância em locais de atendimento Psicológico.

NOTA TÉCNICA CRP-PR nº 003/2019 – Orienta as(os) profissionais de Psicologia na atuação em saúde suplementar, com o objetivo de oferecer orientações a respeito dos aspectos éticos, técnicos e regulatórios concernentes à relação estabelecida com as operadoras de planos de saúde.

RESOLUÇÃO CFP Nº 006/2019 Institui as regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela Psicóloga e pelo Psicólogo no exercício profissional, e revoga a Resolução CFP Nº 007/2003, Resolução CFP Nº 015/1996 e Resolução CFP Nº 004/2019. 

RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 – Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços Psicológicos.

RESOLUÇÃO CRP-PR N.º 005/2007 Institui as normas para preenchimento de prontuários pelos psicólogos dos serviços de saúde. 

RESOLUÇÃO CFP Nº 010/2005 – Aprova o Código de Ética Profissional do Psicólogo.

 

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