Guia de Orientação – Registro documental e prontuário

Sou obrigada(o) a manter registro dos meus serviços psicológicos?

O registro da prestação de serviços psicológicos é obrigatório, independente da área de atuação, de acordo com a Resolução CFP nº 001/2009. Existem duas formas distintas de realizar o registro obrigatório: por meio de Prontuário ou do Registro Documental.

O que é prontuário?

O prontuário é o documento de registro utilizado por toda a equipe que atende o paciente, nos casos de atendimento multidisciplinar, sendo considerado sigiloso. Nele, deve ser registrado apenas informações estritamente necessárias ao bom andamento do trabalho, bem como informações a respeito dos procedimentos técnico-científicos adotados. O prontuário deve ser mantido em local de acesso restrito à equipe técnica e, mediante solicitação, o paciente tem direito a uma cópia desse documento. Nas situações em que a prestação de serviço ocorrer de forma multidisciplinar, o registro deve ocorrer via prontuário único. Caso um profissional da equipe se desligue da Instituição, este documento garantirá que informações não sejam perdidas, e que o usuário e a equipe tenham acesso ao respectivo histórico na instituição.

O que é Registro Documental?

O Registro Documental é o registro realizado pela(o) Psicóloga(o), referente à sua prestação de serviço, nas situações em que o trabalho realizado não configura serviço multidisciplinar ou cujo conteúdo demanda a restrição do compartilhamento de informações. Esse registro é de uso da(o) Psicóloga(o), sendo considerado material privativo, pois contém informações sigilosas que devem ser resguardadas até mesmo do próprio usuário do serviço como, por exemplo, hipóteses diagnósticas, observações técnicas, impressões sobre o atendimento e testes psicológicos. Caso o cliente/usuário solicite cópia deste material, deverá ser informado sobre o seu objetivo e sigilo, diferenciando o Registro Documental do Prontuário. Neste caso, deverá ser elaborado documento, de acordo com o previsto na Resolução CFP nº 006/2019, referente ao serviço de Psicologia prestado.

Devo produzir e manter o registro documental em formato físico, ou posso fazê-lo em meio digital ?

No que diz respeito à produção e guarda de materiais privativos, não cabe ao CRP-PR a indicação ou validação de qualquer sistema informatizado, partindo da compreensão de que a responsabilidade pela segurança dos documentos fica a cargo da(o) Psicóloga(o), que poderá adotar as estratégias que entender necessárias. O mesmo vale para a opção de cada profissional em manter arquivos físicos ou digitais, desde que respeitado o prazo de guarda de 5 (cinco) anos (Resolução CFP n° 001/2009).

O que fazer em caso de extravio de materiais?

Nos casos em que há extravio de materiais psicológicos, devem ser adotadas as seguintes providências:

• Faça Boletim de Ocorrência (B.O.) na Delegacia de Furtos e Roubos;
• Encaminhe relato dos fatos por escrito ao CRP-PR, anexando cópia do B.O.
• Comunique o fato às pessoas que contrataram o seu trabalho (pessoas atendidas, empresa etc.);
• O Boletim de Ocorrência anexo será arquivado em seu prontuário junto à Comissão de Orientação e Fiscalização. No momento do extravio, a orientação é de que comunique o fato aos usuários dos serviços da clínica.

Se for digitalizado o registro documental, posso descartar os arquivos físicos? Que cuidados devo tomar?

• A digitalização não significa possibilidade de descarte do material, apenas facilidade de acesso/ agilidade de procedimentos. Sendo assim, mesmo após a digitalização, o material original deve ser mantido pelo tempo necessário de guarda, não devendo ser destruído anteriormente.
• A decisão de digitalização dos documentos psicológicos deverá ser realizada contanto que seja respeitado o sigilo profissional no processo de digitalização e com os devidos cuidados frente ao acesso restrito posterior à digitalização.
• Dessa forma, orienta-se que haja um(a) Psicólogo(a) responsável técnico que acompanhe esse processo. Caso a Psicóloga identifique que o sistema informatizado adotado pela instituição não garante o sigilo profissional, orienta-se que dialogue com a gestão e, na impossibilidade de regularização, continue a manter os materiais apenas em forma física.