Guia de Orientação – Registro documental e prontuário

Sou obrigada(o) a manter registro dos meus serviços psicológicos?

O registro da prestação de serviços psicológicos é obrigatório, independente da área de atuação, de acordo com a Resolução CFP nº 001/2009. Existem duas formas distintas de realizar o registro obrigatório: por meio de Prontuário ou do Registro Documental.

O que é prontuário?

O prontuário é o documento de registro utilizado por toda a equipe que atende o paciente, nos casos de atendimento multidisciplinar, sendo considerado sigiloso. Nele, deve ser registrado apenas informações estritamente necessárias ao bom andamento do trabalho, bem como informações a respeito dos procedimentos técnico-científicos adotados. O prontuário deve ser mantido em local de acesso restrito à equipe técnica e, mediante solicitação, o paciente tem direito a uma cópia desse documento. Nas situações em que a prestação de serviço ocorrer de forma multidisciplinar, o registro deve ocorrer via prontuário único.

O que é Registro Documental?

O Registro Documental é o registro realizado pela(o) Psicóloga(o), referente à sua prestação de serviço, nas situações em que o trabalho realizado não configura serviço multidisciplinar. Esse registro é de uso da(o) Psicóloga(o), sendo considerado material privativo, pois contém informações sigilosas que devem ser resguardadas até mesmo do próprio usuário do serviço como, por exemplo, hipóteses diagnósticas, observações técnicas e impressões sobre o atendimento. Caso o cliente/usuário solicite cópia deste material, deverá ser informado sobre o seu objetivo, que comumente é escrito em linguagem técnica, diferenciando o Registro Documental do Prontuário. Neste caso, deverá ser elaborado documento, de acordo com o previsto na Resolução CFP nº 006/2019, referente ao serviço de Psicologia prestado.

Devo realizar registro documental de forma escrita ou impressa ou é possível realizá-lo em meio digital?

No que diz respeito à produção e guarda de materiais privativos, não cabe ao CRP-PR a indicação ou validação de qualquer sistema informatizado, partindo da compreensão de que a responsabilidade pela segurança dos documentos fica a cargo da(o) Psicóloga(o), que poderá adotar as estratégias que entender necessárias. O mesmo vale para a opção de cada profissional em manter arquivos físicos ou digitais, desde que respeitado o prazo de guarda de 5 (cinco) anos (Resolução CFP n° 001/2009).

O que fazer em caso de extravio de materiais?

Nos casos em que há extravio de materiais psicológicos, devem ser adotadas as seguintes providências:

• Faça Boletim de Ocorrência (B.O.) na Delegacia de Furtos e Roubos;
• Encaminhe relato dos fatos por escrito ao CRP-PR, anexando cópia do B.O.
• Comunique o fato às pessoas que contrataram o seu trabalho (pessoas atendidas, empresa etc.);
• O Boletim de Ocorrência anexo será arquivado em seu prontuário junto à Comissão de Orientação e Fiscalização. No momento do extravio, a orientação é de que comunique o fato aos usuários dos serviços da clínica.