Guia de Orientação – Registro documental e prontuário

Sim. A Resolução CFP nº 1/2009, art. 1º, expõe que é obrigatório que profissionais da Psicologia elaborem o registro das atividades profissionais, independentemente da área de atuação e serviço psicológico prestado, devendo mantê-lo permanentemente atualizado e organizado.

É importante que a categoria profissional inicialmente compreenda qual a finalidade de cada uma das formas de registro das atividades, para então, decidir em sua  prática qual a forma mais adequada de evoluir as informações e guardar materiais dela decorrentes, respeitando as diretrizes éticas da profissão e direitos das pessoas atendidas. Lembramos que, em algumas situações e contextos de atuação, é necessário utilizar ambas as formas de registro; em outras, essa decisão perpassa pela avaliação técnica da pessoa responsável.

Embora as estruturas do registro documental e do prontuário sejam semelhantes, a diferença entre ambas as formas de registro se dá primordialmente em relação ao sigilo e restrição no compartilhamento das informações. 

Vejamos a finalidade e as diferenças entre ambos:

Prontuário: documento único constituído de um conjunto de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre o acompanhamento da pessoa usuária do serviço e  a assistência a ela prestada. Previsto em lei, tem caráter sigiloso, possibilitando a comunicação entre integrantes da equipe e o registro de suas considerações técnicas. É preenchido e compartilhado por toda a equipe que atende determinada pessoa, devendo ser registradas nele informações estritamente necessárias para o bom andamento do trabalho, bem como informações a respeito dos procedimentos técnico-científicos adotados. A Lei nº 13.787/2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário,  define-o como peça fundamental para o atendimento contínuo da pessoa atendida, apresentando diretrizes sobre a digitalização, utilização e armazenamento das informações. Sua produção é obrigatória quando a prestação de serviços ocorrer de forma multidisciplinar, ou seja, em locais como hospitais, clínicas multidisciplinares, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), etc.   Conforme a Resolução CFP nº 1/2009:

Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em prontuário único.

Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.

O prontuário é um documento sigiloso, sendo de possível acesso apenas da equipe técnica, da pessoa atendida e seus responsáveis legais (no caso de crianças, adolescentes e interditos). Quem não trabalha em equipe multidisciplinar, mas atende a convênios de saúde, ou que, em sua análise técnica compreender importante a elaboração do prontuário, tem autonomia para elaborar o registro nesta modalidade, devendo armazená-lo pelo período mínimo de 20 (vinte) anos.

Registro Documental: é de uso exclusivo de profissional da Psicologia, pois contém informações sigilosas que devem ser resguardadas da equipe e até mesmo da pessoa atendida, como por exemplo, hipóteses diagnósticas, relato de sessão, impressões sobre o atendimento, planejamento de futuras sessões, instrumentos de avaliação neuropsicológica, folhas de resposta de testes psicológicos,  etc.  Essa é a forma de registro que deve ser utilizada nas situações em que há restrição de acessos da equipe (mesmo que multidisciplinar), seja pelo conteúdo, para evitar a exposição da pessoa atendida, manter o sigilo profissional ou por se tratar de material privativo da Psicologia. A Resolução CFP nº 1/2009 dispõe que:

Art. 1º. Torna(…) obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado.

Essa forma de registro é comum a quem não atua em equipes multidisciplinares, como ocorre geralmente na Psicologia Clínica. Ainda assim, poderá ser utilizada em qualquer contexto, quando a pessoa psicóloga identificar que é necessária a restrição do compartilhamento das informações. Deve ser guardado pelo período mínimo de 5 (cinco) anos.

No âmbito da avaliação psicológica, quando houver o uso de instrumentos privativos,  torna-se obrigatório que exista um local de acesso restrito da pessoa psicóloga para a guarda desses materiais.

Art. 2º [..]

VI – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. (Redação dada pela Resolução CFP nº 5/2010)

Para mais informações, acesse o Tópico Avaliação Psicológica do Guia de Orientação do CRP-PR.

Caso a pessoa atendida solicite cópia do registro documental, deverá ser informada sobre seu caráter sigiloso e privativo. De forma alternativa, deve ser disponibilizada  a cópia do prontuário (caso ele seja produzido) ou documento psicológico previsto na Resolução CFP nº 6/2019, com informações sobre o serviço prestado. Para mais informações, acesse o Tópico  Documentos Psicológicos do Guia de Orientação do CRP-PR.

Veja tabela com as diferenças entre o Prontuário e o Registro Documental de forma sintetizada.

Diante de solicitações de outras pessoas (membros da equipe, autoridades, familiares da pessoa atendida, etc.), não previstas nas orientações acima, caberá à pessoa psicóloga avaliar, em sua autonomia e responsabilidade, a pertinência de compartilhar informações. Recomendamos a leitura dos seguintes tópicos do  Guia de Orientação:  Documentos Psicológicos, Quebra de Sigilo, Psicologia Clínica em Interface com o Sistema de Justiça , Solicitação da(o) Delegada(o) de Polícia.

Enfatizamos a necessidade de que, em sua prática, a pessoa psicóloga realize a análise acerca do sigilo profissional e compartilhamento de informações, buscando qualificar a atuação das equipes, por meio do prontuário, mas também identificando informações que, pelo conteúdo, devem ser mantidas em sigilo (no registro documental), em respeito ao direito da pessoa atendida.

Conforme disposto na Resolução CFP nº 1/2009, o Prontuário deve conter as seguintes informações: 

Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:

I. Identificação do usuário/instituição;

II. Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

VI. Registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V. Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário;

VI. Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. (Redação dada pela Resolução CFP nº 5/2010).*

*O disposto no inciso VI deve ser arquivado em pasta de acesso exclusivo da(o/e) profissional da Psicologia, ou seja, no Registro Documental.

Conforme estabelece a Resolução CRP-PR 5/2007, as informações devem ser registradas no prontuário de forma sequencial, sem espaço entre elas, sendo que cada informação deverá ser datada, assinada e carimbada, constando o nome completo da pessoa psicóloga e número de registro no CRP. 

Outro cuidado a ser adotado trata da forma de escrita, que deverá ser nítida e objetiva, evitando-se palavras impróprias para documentos oficiais. Se for necessário reproduzir a expressão utilizada pela pessoa atendida, mediante análise técnica e com a sua não exposição, devem ser utilizadas aspas ou “sic”.

Ainda, ressaltamos que no caso de atendimento em grupo, deverão ser elaborados não apenas registros do grupo, mas também registro em prontuário individual referente a cada pessoa atendida.

Anteriormente à leitura dessa orientação, recomendamos que seja realizada a leitura do questionamento “Qual a diferença entre Prontuário e Registro Documental? O que considerar no modo de registrar as informações decorrentes da prática profissional e armazená-las?”, acima, neste  tópico.

A Resolução CFP nº 1/2009, em seu art. 1º, “torna(…) obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado”.

Deverão ser armazenadas como registro documental as informações sigilosas, que devem ser resguardadas até mesmo da pessoa atendida ou da equipe multiprofissional, como: hipóteses diagnósticas, relato de sessão, impressões sobre o atendimento, planejamento de futuras sessões, etc.

Lembramos que documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica não são parte do prontuário, mas sim do registro documental, tendo em vista seu caráter sigiloso e privativo. Dessa forma, os testes psicológicos aplicados, folhas de respostas, crivos de correção de testes, são materiais que deverão ser arquivados enquanto registro documental. 

Conforme a Resolução CFP nº 1/2009, os Registros Documentais devem contemplar:

I – identificação do usuário/instituição;

II – avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III – registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

IV – registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V – cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

VI – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica (…) (Art.2º)

É de autonomia profissional a elaboração do registro documental, sendo que cabe a cada profissional analisar tecnicamente aspectos como: a área de atuação, o conteúdo, a manutenção do sigilo, além de aspectos legais e éticos que perpassam pela profissão. Ainda assim, é importante que o registro documental seja produzido e armazenado de forma organizada, com a devida identificação da pessoa atendida, datas dos atendimentos e suas respectivas anotações. 

Cabe a profissionais da Psicologia considerar sua orientação teórico-técnica de referência para definir se há necessidade de gravação das sessões,  uma vez que cada linha teórica adota sua maneira de abordagem e relacionamento entre profissional e pessoa atendida.

É importante ressaltar que essa prática deve ser adotada apenas em casos necessários, pois a regra é resguardar a intimidade das pessoas, conforme dispõe o Código de Ética Profissional. Ressalta-se que é inadequado expor pessoas atendidas, incluindo fotos, áudios ou vídeos, conforme a Nota Técnica CRP-PR 2-2022, que orienta profissionais da Psicologia sobre uso de redes sociais, publicidade e cuidados éticos.

Havendo a necessidade de gravação dos atendimentos como um método de trabalho, a pessoa responsável pelo serviço deve se certificar que a pessoa atendida tem ciência do procedimento, autoriza sua realização e está de acordo com o objetivo da gravação, a qual não deve ser utilizada para finalidades distintas das que foram autorizadas. Recomenda-se que esse acordo esteja formalizado em contrato de prestação de serviços. No caso de crianças, adolescentes ou pessoas interditas, a autorização é dada por seus responsáveis legais.

Assim, a gravação jamais pode ser imposta ou exigida, sendo que cabe a cada profissional da Psicologia que executará os serviços decidir pelo seu uso, mediante a sua avaliação técnica, conforme estabelece a Nota Técnica CRP-PR 003/2020.

É importante considerar que, embora a gravação componha os registros profissionais privativos da Psicologia, ela NÃO substitui o registro escrito. Assim, compreende-se que não é suficiente a guarda do vídeo, gravação de voz ou arquivo da troca de mensagens com a pessoa atendida, devendo, ainda, existir o registro da análise e observações geradas pela pessoa que presta o serviço.

Caso a pessoa atendida solicite cópia da gravação, ela deverá receber informação sobre o seu objetivo, diferenciando o Registro Documental do Prontuário. Nesse caso, deverá ser elaborado documento, de acordo com o previsto na Resolução CFP nº 6/2019, referente ao serviço de Psicologia prestado, ou então fornecida cópia do prontuário. Caso a pessoa atendida ainda assim exija obter cópia da gravação, recomendamos consulta a profissional da área do direito (que em seu parecer considere a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e o sigilo profissional). 

Para mais informações, acesse o tópico Gravação de Sessões, no Guia de Orientação do CRP-PR.

Conforme Lei nº 13.787/2018, o prazo para eliminação do prontuário em suporte de papel e digitalizado é de 20 (vinte) anos a partir do último registro. O registro documental, por sua vez, deve ser guardado por um período mínimo de 5 (cinco) anos, conforme Resolução CFP nº 1/2009. Esse período pode ser ampliado diante de outras normativas legais, determinação judicial, política das instituições, ou outro motivo que demande a guarda por tempo superior.

Cabe ressaltar que a guarda do prontuário e do registro documental é de responsabilidade de cada profissional da Psicologia que prestou o serviço, bem como da instituição onde o serviço ocorreu.  Dessa forma, cuidados devem ser adotados para que a guarda seja realizada em condições adequadas e o acesso seja restrito às pessoas que possuem direito à informação, garantindo a sua confidencialidade. 

Findo o prazo de guarda obrigatória do material psicológico, a eliminação deve ser feita de modo a continuar assegurando a privacidade dos dados. Para o descarte do material, deve haver a presença mínima de uma pessoa Psicóloga indicada no termo de descarte. Uma cópia do referido termo deve ser enviado ao e-mail: crp08@crppr.org.br

Para orientações sobre o preenchimento do termo de descarte, acesse o Tópico  Prazo de guarda dos documentos e termo de descarte, do Guia de Orientação do CRP-PR.

Nos casos em que há extravio, perda e outros acontecimentos relacionados a materiais psicológicos, devem ser adotadas as seguintes providências:

I. registre Boletim de Ocorrência (B.O) em Delegacia Policial: quando o fato ocorre no Paraná, o serviço da Polícia Civil do Paraná (PCPR) permite registrar, pela internet, extravio ou perda de documentos. Caso seja da preferência da pessoa, também é possível fazer a notificação pessoalmente em uma das delegacias da PCPR;

II. encaminhe o relato dos fatos por escrito ao CRP-PR (crp08@crppr.org.br), anexando cópia do BO: o Boletim de Ocorrência anexo será arquivado em seu prontuário na Comissão de Orientação e Fiscalização;

III. comunique o fato às pessoas que contrataram o seu trabalho (pessoas atendidas, empresa e etc.);

IV. comunique o fato à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD);

V. elabore novo prontuário, no qual deverá constar a anotação da ocorrência de extravio do anterior, bem como registro de que a pessoa atendida teve ciência do ocorrido. 

Ressalta-se que, no caso de sistema informatizado, é importante que ele mantenha cópias de segurança para possibilitar a continuidade do serviço a partir das informações mantidas no backup.

ATENÇÃO:  o Núcleo de Combate aos Cibercrimes (Nuciber) deve ser acionado apenas diante dos seguintes crimes listados a seguir.

• Exploração sexual de menores pela Internet – “Pedofilia”   ( art. 240, 241-A, 241-B, 241-D do Estatuto da Criança e do Adolescente);
• ameaças de morte pela internet ou meio eletrônico (art. 147 do Código Penal);
• extorsão pela internet ou meio eletrônico com vítimas domiciliadas em Curitiba.  Para as demais cidades, é necessário procurar a delegacia (art. 158 do Código Penal).