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Guia de Orientação – Registro documental e prontuário

Diretrizes gerais

Sim. A Resolução CFP nº 1/2009, art. 1º, expõe que é obrigatório que profissionais da Psicologia elaborem o registro das atividades profissionais, independentemente da área de atuação e serviço psicológico prestado, devendo mantê-lo permanentemente atualizado e organizado.

É importante que a categoria profissional inicialmente compreenda qual a finalidade de cada uma das formas de registro das atividades, para então, decidir em sua  prática qual a forma mais adequada de evoluir as informações e guardar materiais dela decorrentes, respeitando as diretrizes éticas da profissão e direitos das pessoas atendidas. Lembramos que, em algumas situações e contextos de atuação, é necessário utilizar ambas as formas de registro; em outras, essa decisão perpassa pela avaliação técnica da pessoa responsável.

Embora as estruturas do registro documental e do prontuário sejam semelhantes, a diferença entre ambas as formas de registro se dá primordialmente em relação ao sigilo e restrição no compartilhamento das informações. 

Vejamos a finalidade e as diferenças entre ambos:

Prontuário: documento único constituído de um conjunto de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre o acompanhamento da pessoa usuária do serviço e  a assistência a ela prestada. Previsto em lei, tem caráter sigiloso, possibilitando a comunicação entre integrantes da equipe e o registro de suas considerações técnicas. É preenchido e compartilhado por toda a equipe que atende determinada pessoa, devendo ser registradas nele informações estritamente necessárias para o bom andamento do trabalho, bem como informações a respeito dos procedimentos técnico-científicos adotados. A Lei nº 13.787/2018, que dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário,  define-o como peça fundamental para o atendimento contínuo da pessoa atendida, apresentando diretrizes sobre a digitalização, utilização e armazenamento das informações. Sua produção é obrigatória quando a prestação de serviços ocorrer de forma multidisciplinar, ou seja, em locais como hospitais, clínicas multidisciplinares, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), etc.   Conforme a Resolução CFP nº 1/2009:

Art. 6º. Quando em serviço multiprofissional, o registro deve ser realizado em prontuário único.

Parágrafo único. Devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.

O prontuário é um documento sigiloso, sendo de possível acesso apenas da equipe técnica, da pessoa atendida e seus responsáveis legais (no caso de crianças, adolescentes e interditos). Quem não trabalha em equipe multidisciplinar, mas atende a convênios de saúde, ou que, em sua análise técnica compreender importante a elaboração do prontuário, tem autonomia para elaborar o registro nesta modalidade, devendo armazená-lo pelo período mínimo de 20 (vinte) anos.

Registro Documental: é de uso exclusivo de profissional da Psicologia, pois contém informações sigilosas que devem ser resguardadas da equipe e até mesmo da pessoa atendida, como por exemplo, hipóteses diagnósticas, relato de sessão, impressões sobre o atendimento, planejamento de futuras sessões, instrumentos de avaliação neuropsicológica, folhas de resposta de testes psicológicos,  etc.  Essa é a forma de registro que deve ser utilizada nas situações em que há restrição de acessos da equipe (mesmo que multidisciplinar), seja pelo conteúdo, para evitar a exposição da pessoa atendida, manter o sigilo profissional ou por se tratar de material privativo da Psicologia. A Resolução CFP nº 1/2009 dispõe que:

Art. 1º. Torna(…) obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado.

Essa forma de registro é comum a quem não atua em equipes multidisciplinares, como ocorre geralmente na Psicologia Clínica. Ainda assim, poderá ser utilizada em qualquer contexto, quando a pessoa psicóloga identificar que é necessária a restrição do compartilhamento das informações. Deve ser guardado pelo período mínimo de 5 (cinco) anos.

No âmbito da avaliação psicológica, quando houver o uso de instrumentos privativos,  torna-se obrigatório que exista um local de acesso restrito da pessoa psicóloga para a guarda desses materiais.

Art. 2º [..]

VI – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. (Redação dada pela Resolução CFP nº 5/2010)

Para mais informações, acesse o Tópico Avaliação Psicológica do Guia de Orientação do CRP-PR.

Caso a pessoa atendida solicite cópia do registro documental, deverá ser informada sobre seu caráter sigiloso e privativo. De forma alternativa, deve ser disponibilizada  a cópia do prontuário (caso ele seja produzido) ou documento psicológico previsto na Resolução CFP nº 6/2019, com informações sobre o serviço prestado. Para mais informações, acesse o Tópico  Documentos Psicológicos do Guia de Orientação do CRP-PR.

Veja tabela com as diferenças entre o Prontuário e o Registro Documental de forma sintetizada.

Diante de solicitações de outras pessoas (membros da equipe, autoridades, familiares da pessoa atendida, etc.), não previstas nas orientações acima, caberá à pessoa psicóloga avaliar, em sua autonomia e responsabilidade, a pertinência de compartilhar informações. Recomendamos a leitura dos seguintes tópicos do  Guia de Orientação:  Documentos Psicológicos, Quebra de Sigilo, Psicologia Clínica em Interface com o Sistema de Justiça , Solicitação da(o) Delegada(o) de Polícia.

Enfatizamos a necessidade de que, em sua prática, a pessoa psicóloga realize a análise acerca do sigilo profissional e compartilhamento de informações, buscando qualificar a atuação das equipes, por meio do prontuário, mas também identificando informações que, pelo conteúdo, devem ser mantidas em sigilo (no registro documental), em respeito ao direito da pessoa atendida.

 

Conforme disposto na Resolução CFP nº 1/2009, o Prontuário deve conter as seguintes informações: 

Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:

I. Identificação do usuário/instituição;

II. Avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III. Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

VI. Registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V. Cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário;

VI. Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. (Redação dada pela Resolução CFP nº 5/2010).*

*O disposto no inciso VI deve ser arquivado em pasta de acesso exclusivo da(o/e) profissional da Psicologia, ou seja, no Registro Documental.

Conforme estabelece a Resolução CRP-PR 5/2007, as informações devem ser registradas no prontuário de forma sequencial, sem espaço entre elas, sendo que cada informação deverá ser datada, assinada e carimbada, constando o nome completo da pessoa psicóloga e número de registro no CRP. 

Outro cuidado a ser adotado trata da forma de escrita, que deverá ser nítida e objetiva, evitando-se palavras impróprias para documentos oficiais. Se for necessário reproduzir a expressão utilizada pela pessoa atendida, mediante análise técnica e com a sua não exposição, devem ser utilizadas aspas ou “sic”.

Ainda, ressaltamos que no caso de atendimento em grupo, deverão ser elaborados não apenas registros do grupo, mas também registro em prontuário individual referente a cada pessoa atendida.

Anteriormente à leitura dessa orientação, recomendamos que seja realizada a leitura do questionamento “Qual a diferença entre Prontuário e Registro Documental? O que considerar no modo de registrar as informações decorrentes da prática profissional e armazená-las?”, acima, neste  tópico.

A Resolução CFP nº 1/2009, em seu art. 1º, “torna(…) obrigatório o registro documental sobre a prestação de serviços psicológicos que não puder ser mantido prioritariamente sob a forma de prontuário psicológico, por razões que envolvam a restrição do compartilhamento de informações com o usuário e/ou beneficiário do serviço prestado”.

Deverão ser armazenadas como registro documental as informações sigilosas, que devem ser resguardadas até mesmo da pessoa atendida ou da equipe multiprofissional, como: hipóteses diagnósticas, relato de sessão, impressões sobre o atendimento, planejamento de futuras sessões, etc.

Lembramos que documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica não são parte do prontuário, mas sim do registro documental, tendo em vista seu caráter sigiloso e privativo. Dessa forma, os testes psicológicos aplicados, folhas de respostas, crivos de correção de testes, são materiais que deverão ser arquivados enquanto registro documental. 

Conforme a Resolução CFP nº 1/2009, os Registros Documentais devem contemplar:

I – identificação do usuário/instituição;

II – avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;

III – registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;

IV – registro de Encaminhamento ou Encerramento;

V – cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário.

VI – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica (…) (Art.2º)

É de autonomia profissional a elaboração do registro documental, sendo que cabe a cada profissional analisar tecnicamente aspectos como: a área de atuação, o conteúdo, a manutenção do sigilo, além de aspectos legais e éticos que perpassam pela profissão. Ainda assim, é importante que o registro documental seja produzido e armazenado de forma organizada, com a devida identificação da pessoa atendida, datas dos atendimentos e suas respectivas anotações. 

Cabe a profissionais da Psicologia considerar sua orientação teórico-técnica de referência para definir se há necessidade de gravação das sessões,  uma vez que cada linha teórica adota sua maneira de abordagem e relacionamento entre profissional e pessoa atendida.

É importante ressaltar que essa prática deve ser adotada apenas em casos necessários, pois a regra é resguardar a intimidade das pessoas, conforme dispõe o Código de Ética Profissional. Ressalta-se que é inadequado expor pessoas atendidas, incluindo fotos, áudios ou vídeos, conforme a Nota Técnica CRP-PR 2-2022, que orienta profissionais da Psicologia sobre uso de redes sociais, publicidade e cuidados éticos.

Havendo a necessidade de gravação dos atendimentos como um método de trabalho, a pessoa responsável pelo serviço deve se certificar que a pessoa atendida tem ciência do procedimento, autoriza sua realização e está de acordo com o objetivo da gravação, a qual não deve ser utilizada para finalidades distintas das que foram autorizadas. Recomenda-se que esse acordo esteja formalizado em contrato de prestação de serviços. No caso de crianças, adolescentes ou pessoas interditas, a autorização é dada por seus responsáveis legais.

Assim, a gravação jamais pode ser imposta ou exigida, sendo que cabe a cada profissional da Psicologia que executará os serviços decidir pelo seu uso, mediante a sua avaliação técnica, conforme estabelece a Nota Técnica CRP-PR 003/2020.

É importante considerar que, embora a gravação componha os registros profissionais privativos da Psicologia, ela NÃO substitui o registro escrito. Assim, compreende-se que não é suficiente a guarda do vídeo, gravação de voz ou arquivo da troca de mensagens com a pessoa atendida, devendo, ainda, existir o registro da análise e observações geradas pela pessoa que presta o serviço.

Caso a pessoa atendida solicite cópia da gravação, ela deverá receber informação sobre o seu objetivo, diferenciando o Registro Documental do Prontuário. Nesse caso, deverá ser elaborado documento, de acordo com o previsto na Resolução CFP nº 6/2019, referente ao serviço de Psicologia prestado, ou então fornecida cópia do prontuário. Caso a pessoa atendida ainda assim exija obter cópia da gravação, recomendamos consulta a profissional da área do direito (que em seu parecer considere a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e o sigilo profissional). 

Para mais informações, acesse o tópico Gravação de Sessões, no Guia de Orientação do CRP-PR.

 

Conforme Lei nº 13.787/2018, o prazo para eliminação do prontuário em suporte de papel e digitalizado é de 20 (vinte) anos a partir do último registro. O registro documental, por sua vez, deve ser guardado por um período mínimo de 5 (cinco) anos, conforme Resolução CFP nº 1/2009. Esse período pode ser ampliado diante de outras normativas legais, determinação judicial, política das instituições, ou outro motivo que demande a guarda por tempo superior.

Cabe ressaltar que a guarda do prontuário e do registro documental é de responsabilidade de cada profissional da Psicologia que prestou o serviço, bem como da instituição onde o serviço ocorreu.  Dessa forma, cuidados devem ser adotados para que a guarda seja realizada em condições adequadas e o acesso seja restrito às pessoas que possuem direito à informação, garantindo a sua confidencialidade. 

Findo o prazo de guarda obrigatória do material psicológico, a eliminação deve ser feita de modo a continuar assegurando a privacidade dos dados. Para o descarte do material, deve haver a presença mínima de uma pessoa Psicóloga indicada no termo de descarte. Uma cópia do referido termo deve ser enviado ao e-mail: crp08@crppr.org.br

Para orientações sobre o preenchimento do termo de descarte, acesse o Tópico  Prazo de guarda dos documentos e termo de descarte, do Guia de Orientação do CRP-PR.

Nos casos em que há extravio, perda e outros acontecimentos relacionados a materiais psicológicos, devem ser adotadas as seguintes providências:

I. registre Boletim de Ocorrência (B.O) em Delegacia Policial: quando o fato ocorre no Paraná, o serviço da Polícia Civil do Paraná (PCPR) permite registrar, pela internet, extravio ou perda de documentos. Caso seja da preferência da pessoa, também é possível fazer a notificação pessoalmente em uma das delegacias da PCPR;

II. encaminhe o relato dos fatos por escrito ao CRP-PR (crp08@crppr.org.br), anexando cópia do BO: o Boletim de Ocorrência anexo será arquivado em seu prontuário na Comissão de Orientação e Fiscalização;

III. comunique o fato às pessoas que contrataram o seu trabalho (pessoas atendidas, empresa e etc.);

IV. comunique o fato à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD);

V. elabore novo prontuário, no qual deverá constar a anotação da ocorrência de extravio do anterior, bem como registro de que a pessoa atendida teve ciência do ocorrido. 

Ressalta-se que, no caso de sistema informatizado, é importante que ele mantenha cópias de segurança para possibilitar a continuidade do serviço a partir das informações mantidas no backup.

ATENÇÃO:  o Núcleo de Combate aos Cibercrimes (Nuciber) deve ser acionado apenas diante dos seguintes crimes listados a seguir.

  • Exploração sexual de menores pela Internet – “Pedofilia”   ( art. 240, 241-A, 241-B, 241-D do Estatuto da Criança e do Adolescente);
  • ameaças de morte pela internet ou meio eletrônico (art. 147 do Código Penal);
  • extorsão pela internet ou meio eletrônico com vítimas domiciliadas em Curitiba.  Para as demais cidades, é necessário procurar a delegacia (art. 158 do Código Penal). 

Uso de sistemas informatizados

Via de regra, é de autonomia e responsabilidade de profissional da Psicologia e da instituição onde ocorre a prestação de serviço definir se o prontuário ou o Registro Documental serão elaborados em formato digital ou físico, desde que as informações estejam dispostas e o sigilo profissional seja respeitado.  

Ainda, evidenciamos que não cabe ao CRP-PR indicar ou validar qualquer sistema informatizado para tal uso. Compreende-se que, em sua autonomia e responsabilidade, cada profissional e instituição deverão verificar as ferramentas disponíveis com tal finalidade e então contratar aquela que mais é coerente com a ética, técnica, normativa e interesse profissional/institucional.  

Considerando, no entanto, o dever de sigilo profissional, bem como a responsabilidade que profissionais da Psicologia e gestores possuem acerca dos dados das pessoas atendidas (conforme LGPD – Lei nº 13.709/2018), apresentamos a seguir cuidados a serem tomados e aspectos que devem ser analisados na escolha da ferramenta informatizada contratada:

 

  • o computador utilizado deve possuir antivírus; 
  • não se deve utilizar computador público;
  • o sistema utilizado deverá prever autenticação para acesso às informações (login e senha para restringir acesso);
  • o sistema deve prever o prontuário como sendo de acesso da equipe técnica multidisciplinar;
  • o sistema deve proibir que os dados lançados no prontuário sejam alterados por terceiros; 
  • o sistema deve possibilitar a elaboração do registro documental a profissionais da Psicologia, em espaço com acesso restrito à categoria;
  • o sistema deve garantir que o registro documental não seja acessado via busca textual, emissão de relatórios ou demais formas de coleta e análise de dados; 
  • o sistema deve realizar cópias de segurança das informações para não “perder” os dados da pessoa atendida;
  • o sistema deve conter criptografia, garantindo a segurança dos dados ali tramitados.  

Quando profissionais da Psicologia ou gestores optam por digitalizar os prontuários físicos já existentes, é importante destacar o dever de mantê-los armazenados, uma vez que a digitalização não significa a possibilidade de descarte do material, mas apenas a facilidade de acesso e agilidade de procedimentos, pois o tempo legal de guarda deve ser respeitado.

A decisão de digitalização dos registros profissionais pode ser tomada, desde que se respeite o sigilo no processo, e mantenham-se os cuidados quanto às condições e restrição de acesso posterior.  Orienta-se que profissional da Psicologia responsável acompanhe o procedimento e, caso seja identificado que o sistema informatizado adotado pela instituição não garante o sigilo profissional, orienta-se que a categoria dialogue com a gestão e, na impossibilidade de regularização, continue a manter os materiais apenas em forma física.

A digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente são regidas pela Lei nº 13.787/2018 e pela Lei nº 13.709/2018

O CRP-PR orienta que não sejam destruídos os documentos originais da digitalização, com exceção dos casos apresentados na Lei nº 13.787/2018:

Art. 2º O processo de digitalização de prontuário de paciente será realizado de forma a assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital.

§ 1º Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações contidas nos documentos originais.

§ 2º No processo de digitalização será utilizado certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil) ou outro padrão legalmente aceito.

§ 3º O processo de digitalização deve obedecer a requisitos dispostos em regulamento.

Art. 3º Os documentos originais poderão ser destruídos após a sua digitalização, observados os requisitos constantes do art. 2º desta Lei, e após análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, especificamente criada para essa finalidade.

§ 1º A comissão a que se refere o caput deste artigo constatará a integridade dos documentos digitais e avalizará a eliminação dos documentos que os originaram.

§ 2º Os documentos de valor histórico, assim identificados pela comissão a que se refere o caput deste artigo, serão preservados de acordo com o disposto na legislação arquivística.

Os meios de armazenamento de documentos digitais deverão protegê-los do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da destruição não autorizados.

Se o prontuário foi desenvolvido no formato eletrônico, a categoria deverá, preferencialmente, possuir assinatura digital para evitar a necessidade de imprimir e assinar manualmente os registros do prontuário. 

O Sistema Conselhos de Psicologia não possui normativa específica sobre o uso de assinatura digital, de forma que recomendamos  consultar profissionais do direito a fim de verificar as possibilidades e procedimentos que poderiam ser adotados para validar legalmente o documento emitido. 

Para mais informações, acesse o tópico Assinatura Digital e Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), do  Guia de Orientação do CRP-PR.

Nos contextos de atuação

Inicialmente, é importante compreender que o prontuário eletrônico é um documento no qual devem constar informações estritamente necessárias sobre a pessoa atendida, incluindo:  1) avaliação da demanda; 2) definição dos objetivos de trabalho; 3) descrição dos procedimentos técnico-científicos adotados; 4) registros de encaminhamentos ou encerramento. Deve-se atentar que é um documento de direito da pessoa atendida e compartilhado pela equipe multidisciplinar que presta serviços a ela.

Quando profissionais da Psicologia integram a equipe multiprofissional de uma instituição, seja um hospital, uma agência de recrutamento e seleção, uma clínica multidisciplinar, etc., compreende-se que a instituição possui fluxos, procedimentos e instrumentos definidos para a prática das pessoas trabalhadoras, e que qualquer mudança ou implementação de novas tecnologias será acompanhada de um planejamento e análise prévia por parte da gestão, pela devida qualificação de suas equipes profissionais, e pela construção conjunta (gestão e equipes) de novos fluxos e procedimentos a serem adotados.

Assim, orienta-se que cada profissional busque informações sobre o sistema informatizado, verificando se ele é coerente com os deveres profissionais e com os direitos da pessoa atendida. Deve ser verificado, ainda, se as condições apresentadas pela gestão possibilitam essa transição.

É importante que profissionais da Psicologia participem das discussões e obtenham informações correspondentes aos cuidados tomados quanto ao sigilo profissional, pois são corresponsáveis, na medida em que estarão se utilizando da ferramenta para registrar informações no prontuário eletrônico ou no registro documental decorrente da sua atividade profissional.

Para auxiliar a categoria, recomendamos a leitura dos pontos levantados  no item “Uso de Sistemas Informatizados”. Se houver irregularidades éticas no sistema utilizado, profissionais deverão se posicionar perante a gestão. Caso a situação irregular persista, solicitamos que seja feito contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização (COF) do CRP-PR, que analisará o caso e procederá às orientações e medidas cabíveis.

Caso a pessoa Psicóloga opte, em sua autonomia e responsabilidade, por produzir seus registros na modalidade de prontuário eletrônico, deverá certificar-se de que possui as condições adequadas para o uso de determinado sistema de informação, e que o respectivo sistema atenderá aos deveres profissionais e direitos da pessoa atendida.

Se por um lado a autonomia para escolher o sistema a ser utilizado favorece a liberdade, reduz burocracias, e institui as preferências e interesses profissionais, por outro indica responsabilização pelas decisões tomadas, devendo existir fundamentação (ética, técnica e legal) na contratação de um sistema informatizado. 

Para auxiliar a categoria, recomendamos a leitura dos pontos levantados no presente material, em especial do item ”Uso de Sistemas Informatizados”.

Ao se deparar com dúvidas específicas, consulte profissional ou órgão competente nas áreas do direito, contabilidade, TI ou órgãos como conselhos de classe e prefeituras.

A atuação profissional vinculada aos órgãos públicos – sejam eles da saúde, assistência social, educação ou segurança pública – requer de profissionais da Psicologia conhecimento acerca da legislação correspondente à sua atuação, lembrando que, nesse contexto, os órgãos e suas equipes estão sujeitos ao princípio da legalidade, segundo o qual as atividades apenas podem ser desenvolvidas conforme normativa, pois todo ato que não possuir embasamento legal, é ilícito. 

Observa-se que a categoria deve participar criticamente na construção de fluxos e procedimentos em conjunto com a equipe, levando seus posicionamentos e solicitações à gestão. É importante ponderar que decisões como contratar serviços informatizados ou investir em melhorias de procedimentos estão sujeitas a diversas análises (legais, políticas, orçamentárias, técnicas, etc.). Ainda assim, é importante que a equipe se posicione e defenda melhorias necessárias, pautando-se pelas normativas da política na qual atua, nos direitos da pessoa usuária do serviço, e nos aspectos técnicos e éticos da profissão. 

Caso as informações sejam evoluídas em prontuário eletrônico, é responsabilidade de cada profissional buscar informações sobre o sistema informatizado, verificando se este é coerente com os deveres profissionais e direitos da pessoa usuária do serviço. Os aspectos levantados no item “Uso de Sistemas Informatizados”  devem ser observados, e, em caso de irregularidades, é necessário posicionar-se perante a gestão. Caso a situação irregular persista, solicitamos que seja realizado contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização (COF) do CRP-PR, que analisará o caso e procederá com as orientações e medidas cabíveis.

No aspecto da rede pública, ainda, destacamos a importância de as equipes utilizarem os prontuários únicos, tendo em vista que a atuação ocorre, na maior parte das vezes, num contexto inter e multiprofissional, em que profissionais de diversas áreas participam do acompanhamento da mesma pessoa. Sendo assim, o prontuário é um veículo fundamental para trocas de informações entre os componentes da equipe e de qualificação do serviço. 

Esse prontuário poderá ser compartilhado pela equipe de um mesmo equipamento, ou até mesmo pela rede (entre outros equipamentos e/ou políticas). No entanto, para que isso ocorra sem ferir os direitos da pessoa atendida, é essencial refletir e identificar quais são as informações cabíveis de serem repassadas, devendo a categoria se restringir às informações que qualificam o trabalho da equipe e visam à garantia de direitos.  

Conforme o Código de Ética do Profissional Psicólogo (CEPP – Resolução CFP nº 10/2005):

Art. 6º – O psicólogo, no relacionamento com profissionais não psicólogos:   […]

b) Compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de preservar o sigilo.

Art. 12 – Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho.

Para regular a iniciativa privada em saúde, no que diz respeito aos planos e seguros privados, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma autarquia que, segundo a Lei nº 9.961 de 2000, tem por objetivo regular, normatizar, controlar e fiscalizar atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. 

Assim, a ANS possui normativas que devem ser observadas pela categoria. Caso irregularidades sejam identificadas, a sociedade e profissionais podem acionar a ANS pelo seu canal de denúncia (0800 7019656 – Disque ANS). Para mais informações sobre a temática, recomendamos a leitura da Nota Técnica CRP-PR 003-2019

Considerando que a prestação de serviços psicológicos por meio de planos de saúde pode ocorrer enquanto pessoa física ou jurídica, apresentamos as seguintes orientações:

  • Ao integrar a equipe multiprofissional de uma instituição conveniada, compreende-se que já existem fluxos, procedimentos e instrumentos definidos para a prática da pessoa trabalhadora e a oferta de qualificação necessária. Orienta-se a busca de informações sobre o sistema informatizado,  e a verificação da sua coerência com os deveres profissionais e direitos da pessoa atendida. É importante que a categoria participe das discussões e obtenha informações correspondentes aos cuidados tomados quanto ao sigilo profissional, pois ela é corresponsável, na medida em que estará se utilizando da ferramenta para realizar os registros em prontuário ou em registro documental eletrônico. Se houver irregularidades éticas  no sistema utilizado, cada profissional de Psicologia deverá posicionar-se perante a gestão. Caso a situação irregular persista, solicitamos seja feito contato com a Comissão de Orientação e Fiscalização (COF) do CRP-PR, que analisará o caso e procederá com as orientações e medidas cabíveis.

 

  • Diante do credenciamento enquanto pessoa física (na modalidade autônoma) ou na condição de responsável legal pela clínica credenciada, ao optar, em sua autonomia e responsabilidade, por produzir seus registros na modalidade prontuário eletrônico, a categoria deverá certificar-se de que possui as condições adequadas para o uso de determinado sistema de informação, e de que ele atende aos deveres profissionais e direitos da pessoa atendida. Se por um lado a autonomia de escolher o sistema a ser utilizado favorece a liberdade, reduz burocracias, e institui as preferências e interesses profissionais, por outro indica total responsabilização pelas decisões tomadas, devendo existir fundamentação (ética, técnica e legal) na contratação de um sistema informatizado. Ao se deparar com dúvidas específicas, consulte profissional ou órgão competente nas áreas do direito, contabilidade, TI ou  órgãos como conselhos de classe e prefeituras.

Ainda, é comum que as clínicas conveniadas façam um contrato de sublocação com profissionais da Psicologia e encaminhem clientes de convênio para o atendimento. Nesse caso, é recomendado que independente da área de atuação seja produzido o prontuário (seja no formato digital ou físico), pois num eventual desligamento de profissional, a clínica que possui o respectivo credenciamento deverá manter cópia do prontuário à disposição da pessoa atendida do serviço por um período mínimo de 20 anos (conforme Lei nº 13.787, de 2018), a contar da finalização do serviço. 

Ao elaborar apenas registro documental, diante do seu desligamento da clínica, a categoria deverá elaborar um relatório (ou laudo psicológico, a depender do serviço prestado) para cada pessoa que atendeu pelo convênio nos últimos 5 (cinco) anos, deixando uma via do documento na clínica, e mantendo outra consigo. O respectivo documento deverá seguir as determinações da Resolução CFP nº 6/2019, que orienta sobre elaboração de documentos escritos produzidos pela categoria no exercício profissional. Para mais informações, acesse o tópico Documentos Psicológicos, do Guia de Orientação do CRP-PR.

Atenção: conforme a Resolução Normativa (RN) nº 363, de 11 de dezembro de 2014, que dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços de atenção à saúde e dá outras providências:

Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores: […]

II – qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde.

A Operadora de Plano de Saúde não se constitui como alguém de direito a receber informações detalhadas sobre atendimento psicológico de pessoa atendida quando tais informações infringem o que dispõe o Art. 9º do CEPP:

Art. 9º – É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional.

Caso a operadora de planos de saúde estabeleça exigência contrária às disposições do Código de Ética Profissional do Psicólogo (CEPP), orienta-se que a categoria posicione-se buscando informar a operadora sobre os deveres e normativas profissionais da Psicologia, apresentando as possibilidades e limites de atender a determinada solicitação.

Outro ponto que deve ser observado nesse caso é que a guarda, por período mínimo de 5 (cinco) anos para registro documental e de 20 (vinte) anos para prontuários, poderá sofrer alterações previstas em normativas da ANS, ou por contrato firmado com o plano de saúde, de forma que é necessário atentar-se a esse aspecto antes de descartar materiais decorrentes do serviço prestado. 

Para mais informações, acesse o tópico Psicologia e Planos de Saúde, no Guia de Orientação do CRP-PR.

Leis e Resoluções Relacionadas

DECRETO Nº 10.543, DE 13 DE NOVEMBRO DE 2020 – Dispõe sobre o uso de assinaturas eletrônicas na administração pública federal e regulamenta o art. 5º da Lei nº 14.063, de 23 de setembro de 2020, quanto ao nível mínimo exigido para a assinatura eletrônica em interações com o ente público.

LEI Nº 14.063, DE 23 DE SETEMBRO DE 2020 – Dispõe sobre o uso de assinaturas eletrônicas em interações com entes públicos, em atos de pessoas jurídicas e em questões de saúde e sobre as licenças de softwares desenvolvidos por entes públicos; e altera a Lei nº 9.096, de 19 de setembro de 1995, a Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, e a Medida Provisória nº 2.200-2, de 24 de agosto de 2001.

LEI Nº 13.787, DE 27 DE DEZEMBRO DE 2018.– Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente.

LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

LEI Nº 12.965, DE 23 DE ABRIL DE 2014  – Estabelece princípios, garantias, direitos e deveres para o uso da Internet no Brasil.

LEI Nº 12.737, DE 30 DE NOVEMBRO DE 2012. – Dispõe sobre a tipificação criminal de delitos informáticos; altera o Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 – Código Penal; e dá outras providências.

LEI Nº 8.069, DE 13 DE JULHO DE 1990. – Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências.

MEDIDA PROVISÓRIA No 2.200-2, DE 24 DE AGOSTO DE 2001. – Institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil), transforma o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação em autarquia, e dá outras providências.

NOTA TÉCNICA CRP-PR nº 003/2020– Orienta as Psicólogas e os Psicólogos quanto a câmeras de segurança e vigilância em locais de atendimento Psicológico.

NOTA TÉCNICA CRP-PR nº 003/2019 – Orienta as(os) profissionais de Psicologia na atuação em saúde suplementar, com o objetivo de oferecer orientações a respeito dos aspectos éticos, técnicos e regulatórios concernentes à relação estabelecida com as operadoras de planos de saúde.

RESOLUÇÃO CFP Nº 006/2019 Institui as regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela Psicóloga e pelo Psicólogo no exercício profissional, e revoga a Resolução CFP Nº 007/2003, Resolução CFP Nº 015/1996 e Resolução CFP Nº 004/2019. 

RESOLUÇÃO CFP Nº 001/2009 – Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços Psicológicos.

RESOLUÇÃO CRP-PR N.º 005/2007 Institui as normas para preenchimento de prontuários pelos psicólogos dos serviços de saúde. 

RESOLUÇÃO CFP Nº 010/2005 – Aprova o Código de Ética Profissional do Psicólogo.

 

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