Guia de Orientação – Documentos Psicológicos

Orientação da COF

Quais normativas orientam sobre a elaboração de documentos psicológicos?

Todo documento escrito decorrente do exercício profissional da(o) Psicóloga(o), nos mais variados campos de atuação, deve estar pautado nas diretrizes descritas na Resolução CFP Nº 6/2019, que institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional e revoga as Resoluções CFP Nº 15/1996, Nº 7/2003 Nº 04/2019.

Considerando a complexidade e constante evolução do exercício profissional da(o) Psicóloga(o), a Resolução supracitada foi construída de modo a ampliar o leque de documentos psicológicos decorrentes do exercício profissional, fornecendo os subsídios éticos e técnicos necessários para a elaboração qualificada da comunicação escrita.

Importante: O norteador da elaboração de documentos para as(os) Psicólogas(os) é a Resolução CFP Nº 6/2019. Contudo, para as(os) profissionais que atuam em áreas onde é necessária a elaboração de documentos que perpassam por outras Legislações Federais, tais como documentos previstos nas políticas públicas, protocolos, ofícios, Plano Terapêutico Singular, entre outros, estas Legislações devem ser respeitadas quando a natureza do trabalho assim exigir. A Resolução CFP Nº 6/2019 também não se aplica a documentos como ofícios administrativos. 

Na elaboração do documento decorrente de seu trabalho, a(o) psicóloga(o) deve estar familiarizada(o) com os dispositivos do Código de Ética Profissional do Psicólogo – Resolução CFP Nº 10/2005: 

Art. 1º – São deveres fundamentais dos psicólogos:

b. Assumir responsabilidades profissionais somente por atividades para as quais esteja capacitado pessoal, teórica e tecnicamente;

c. Prestar serviços psicológicos de qualidade, em condições de trabalho dignas e apropriadas à natureza desses serviços, utilizando princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica, na ética e na legislação profissional;

Art. 2º – Ao psicólogo é vedado:

f. Prestar serviços ou vincular o título de psicólogo a serviços de atendimento psicológico cujos procedimentos, técnicas e meios não estejam regulamentados ou reconhecidos pela profissão;

g. Emitir documentos sem fundamentação e qualidade técnico-científica;

h. Interferir na validade e fidedignidade de instrumentos e técnicas psicológicas, adulterar seus resultados ou fazer declarações falsas;

j. Estabelecer com a pessoa atendida, familiar ou terceiro, que tenha vínculo com o atendido, relação que possa interferir negativamente nos objetivos do serviço prestado;

k. Ser perito, avaliador ou parecerista em situações nas quais seus vínculos pessoais ou profissionais, atuais ou anteriores, possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a fidelidade aos resultados da avaliação;

q. Realizar diagnósticos, divulgar procedimentos ou apresentar resultados de serviços psicológicos em meios de comunicação, de forma a expor pessoas, grupos ou organizações.

 

Quem tem direito de receber documentos decorrentes do serviço psicológico?

A(O) paciente ou os responsáveis legais, no caso de crianças, adolescentes e interditos, poderão solicitar um documento referente ao trabalho realizado, o qual deve estar de acordo com o que determina a Resolução CFP Nº 6/2019.  Conforme Código de Ética Profissional do Psicólogo – Resolução CFP Nº 10/2005:

Art. 1º – São deveres fundamentais dos psicólogos:

f. Fornecer, a quem de direito, na prestação de serviços psicológicos, informações concernentes ao trabalho a ser realizado e ao seu objetivo profissional;

g. Informar, a quem de direito, os resultados decorrentes da prestação de serviços psicológicos, transmitindo somente o que for necessário para a tomada de decisões que afetem o usuário ou beneficiário;

h. Orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a partir da prestação de serviços psicológicos, e fornecer, sempre que solicitado, os documentos pertinentes ao bom termo do trabalho;

Art. 13 – No atendimento à criança, ao adolescente ou ao interdito, deve ser comunicado aos responsáveis o estritamente essencial para se promoverem medidas em seu benefício.

A entrega deste documento deverá ser feita diretamente à(ao) paciente ou responsável legal, conforme está previsto na Resolução CFP Nº 6/2019:

Art. 16 Os documentos produzidos pela(o) psicóloga(o) devem ser entregues diretamente ao beneficiário da prestação do serviço psicológico, ao seu responsável legal e/ou ao solicitante, em entrevista devolutiva.

§ 1º É obrigatório que a(o) psicóloga(o) mantenha protocolo de entrega de documentos, com assinatura do solicitante, comprovando que este efetivamente o recebeu e que se responsabiliza pelo uso e sigilo das informações contidas no documento.
§ 2º Os documentos produzidos poderão ser arquivados em versão impressa, para apresentação no caso de fiscalização do Conselho Regional de Psicologia ou instâncias judiciais, em conformidade com os parâmetros estabelecidos na Resolução CFP nº 01/2009 ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la.

Cabe ressaltar que “É facultado à(ao) psicóloga(o) destacar, ao final do relatório, que este não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que possui caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva”  (Resolução CFP Nº 6/2019, Art. 11, § 6º).

Por quanto tempo a(o) usuária(o) do serviço, ou responsável legal, possui direito de receber documento referente ao serviço prestado?

É dever da(o) profissional emitir documento referente ao serviço realizado dentro do prazo de 5 anos, após encerramento do serviço.  Reforçamos que o recebimento do documento é de direito apenas da(o) usuária(o) ou seu responsável legal.

Durante o prazo estabelecido, a(o) profissional tem a obrigatoriedade de manter todos os registros referentes aos atendimentos prestados. Caberá verificar se este prazo deve ser ampliado, devido previsão legal, determinação judicial, ou em caso específico que determine a manutenção da guarda por maior tempo.

O documento psicológico deve ser fundamentado no registro documental produzido. Este registro da prestação de serviços psicológicos é obrigatório, independente da área de atuação, de acordo com a Resolução CFP nº 01/2009. Para mais informações acesse o Guia de Orientação – Registro Documental e Prontuário

Como eleger a modalidade de documento a ser escrito?

             As modalidades de documento previstas na Resolução são: Declaração, Atestado, Relatório Psicológico, Relatório Multiprofissional, Laudo Psicológico e Parecer Psicológico. Cada modalidade possui objetivos específicos, conforme descrito na Resolução, e estes devem ser de conhecimento da(o) profissional. 

           Tendo em vista sua autonomia profissional, cabe à(ao) Psicóloga(o) a escolha tanto da modalidade do documento a ser emitido, como a seleção do conteúdo a ser escrito. Sendo assim, a(o) Psicóloga(o) deve considerar a natureza do serviço que foi desenvolvido junto à(ao) usuário,  analisar o objetivo/finalidade para a elaboração dos documentos, além do contexto para o qual ele está sendo solicitado.

A Resolução também avança ao distinguir os documentos que são provenientes de avaliação psicológica (Atestado e Laudo Psicológico) de outros relativos às demais formas de atuação (Relatório e Parecer Psicológico). A Declaração é um documento que pode ser emitido nas diversas áreas de atuação. Para consultar a estrutura e a finalidade de cada um dos modelos de documento, acesse a Resolução CFP Nº 6/2019.

Quais cuidados a(o) Psicóloga(o) deve observar em relação ao conteúdo do documento?

A(O) Psicóloga(o) ao emitir um documento deve possuir fundamentação em relação às informações apresentadas neste documento. A COF do CRP-PR ressalta que as informações e orientações fornecidas e documentos elaborados devem estar em consonância com a natureza do trabalho que foi desenvolvido por parte da(o) Psicóloga(o) junto à(ao) usuário, devendo ponderar as possibilidades e limites técnicos e éticos de sua atuação.

A(o) profissional tem autonomia para decidir quais procedimentos, observações e análises serão comunicados, a depender do contexto da solicitação. Esta análise deverá estar pautada nas diretrizes, normativas e princípios éticos da profissão, orientados pelo respeito e defesa dos direitos e dignidade da pessoa humana e das coletividades. Conforme preconiza o Código de Ética da(o) Psicóloga(o):

Art. 2º – Ao psicólogo é vedado:

g) Emitir documentos sem fundamentação e qualidade técnico-científica;

k) Ser perito, avaliador ou parecerista em situações nas quais seus vínculos pessoais ou profissionais, atuais ou anteriores, possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a fidelidade aos resultados da avaliação;

h) Interferir na validade e fidedignidade de instrumentos e técnicas psicológicas, adulterar seus resultados ou fazer declarações falsas;

Art. 6º – O psicólogo, no relacionamento com profissionais não psicólogos:

a) Encaminhará a profissionais ou entidades habilitados e qualificados demandas que extrapolem seu campo de atuação;

b) Compartilhará somente informações relevantes para qualificar o serviço prestado, resguardando o caráter confidencial das comunicações, assinalando a responsabilidade, de quem as receber, de preservar o sigilo.

Art. 9º – É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional.

Art. 10 – Nas situações em que se configure conflito entre as exigências decorrentes do disposto no Art. 9º e as afirmações dos princípios fundamentais deste Código, excetuando-se os casos previstos em lei, o psicólogo poderá decidir pela quebra de sigilo, baseando sua decisão na busca do menor prejuízo.

Parágrafo Único – Em caso de quebra do sigilo previsto no caput deste artigo, o psicólogo deverá restringir-se a prestar as informações estritamente necessárias.

Art. 12 – Nos documentos que embasam as atividades em equipe multiprofissional, o psicólogo registrará apenas as informações necessárias para o cumprimento dos objetivos do trabalho.

É de responsabilidade da(o) profissional eleger qual o documento a ser emitido e entregue, devendo analisar o objetivo/finalidade para a elaboração dos documentos, além do contexto para o qual ele está sendo solicitado. Também devem ser avaliados os dados e subsídios para a produção do documento, observando-se o dever do Psicólogo de emitir documentação com a devida fundamentação e qualidade técnico-científica. Orientações de ordem técnica para a produção do documento (como a seleção do conteúdo e a redação) podem ser buscadas em supervisão técnica, junto a uma (um) Psicóloga(o) capacitada(o).

Por fim, destacamos os seguintes trechos da NOTA TÉCNICA CRP-PR 005/2018 que orienta as(os) Psicólogas(os) sobre autonomia profissional.

“A definição da abordagem teórica e manejo decorre da análise e da decisão da(o) Psicóloga(o). A seleção de técnicas, instrumentos, métodos e a identificação do tempo de atendimento e demais características do trabalho ficam também a cargo da(o)  profissional, tendo em vista que somente as(os) Psicólogas(os) são dotadas(os) de capacidade teórica e técnica em matéria de Psicologia, conforme o Decreto nº 53.464/64, que dispõe sobre a profissão de Psicóloga(o). […]

Assim, espera-se que os profissionais informem à sociedade sobre as competências da Psicologia, assegurando a entrega de um serviço eticamente compatível com a demanda recebida. Para tal, é importante que se posicionem diante das diferentes solicitações de prestação de serviço, para que cumpram os preceitos éticos e técnicos da profissão.”

  • Importante em todas as modalidades de documentos:

Ao articular o raciocínio psicológico crítico, para elaborar um documento escrito resultante da prestação de serviço psicológico à pessoa, grupo ou instituição, é necessário que a(o) profissional leve em conta: 

  • Os princípios fundamentais Éticos e de Direitos Humanos que norteiam a atividade profissional da(o) psicóloga(o);
  • O objetivo, finalidade e contexto para o qual o documento foi solicitado;
  • A qualidade da escrita, que deve seguir as normas cultas da língua portuguesa, além da forma impessoal (terceira pessoa); 
  • Os documentos psicológicos não devem apresentar descrições literais dos atendimentos realizados, salvo quando tais descrições se justifiquem tecnicamente.
  • A precisão na articulação de ideias: coerência que expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento;
  • A sequência lógica de posicionamentos que representem o nexo causal resultante de seu raciocínio;
  • A validade teórica e técnica da informação, conhecimento, técnica ou procedimento utilizados, que devem ser pautados na ciência psicológica, e reconhecidos pela comunidade científica;
  • A visão crítica e interdisciplinar; os condicionantes históricos e sociais e seus efeitos nos fenômenos psicológicos; a manutenção ou prática de preconceito, discriminação, violência e exploração como formas de dominação e segregação;
  • A autonomia intelectual, que prevê uma atitude investigativa, avaliativa, integradora e reflexiva para o desenvolvimento de uma percepção crítica da realidade, diante das demandas das diversidades individuais, grupais e institucionais, além de uma consistência dos argumentos utilizados;
  • A natureza dinâmica, não definitiva e não cristalizada do fenômeno psicológico;
  • O sigilo profissional;  
  • A fidedignidade dos dados que validam a construção da Avaliação Psicológica.
  • Qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima lauda, e a assinatura e carimbo da(o) psicóloga(o) na última página.
  • É recomendado à(ao) psicóloga(o) destacar, ao final do documento, que este não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que possui caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao documento por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva.
  • Na Avaliação Psicológica, os procedimentos adotados devem ser pertinentes à complexidade do que está sendo demandado e a(o) psicóloga(o) deve atender ao rigor técnico e ético que estabelece a Resolução CFP Nº 9/2018, ou outras que venham a alterá-la ou substituí-la. Para outras orientações sobre a temática, acesse Guia de Orientação – Avaliação Psicológica.
  • O conteúdo do documento deve estar fundamentado no registro documental, regido pela Resolução CFP Nº 01/2009 ou aquelas que venham a alterá-la ou substituí-la, não isentando a(o) psicóloga(o) de guardar os registros em seus arquivos profissionais, pelo prazo mínimo de cinco anos.

Leis e Resoluções Relacionadas

Resolução CFP nº 006/2019 – que institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela(o) psicóloga(o) no exercício profissional e revoga a Resolução CFP nº 15/1996, a Resolução CFP nº 07/2003 e a Resolução CFP nº 04/2019 – Comentada

Resolução CFP nº 010/05– Aprova o Código de Ética Profissional do Psicólogo. 

Resolução CFP nº 001/2009 – Dispõe sobre a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços Psicológicos

Referências, Notas Técnicas e outros documentos sobre o tema

Assuntos relacionados