Notícia

Tendência à ambulatorização: CRP-PR defende o SUS no Conselho Estadual de Saúde do Paraná

O Conselho Regional de Psicologia do Paraná (CRP-PR) teve conhecimento e oportunidade de avaliar, em parceria com o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO-PR) e com o Sindicato dos Trabalhadores da Saúde Pública do Paraná (SindSaúde-PR), o programa Paraná Eficiente. O projeto, de autoria da Secretaria do Planejamento e Projetos Estruturantes do governo do estado do Paraná, foi apresentado pela Secretaria Estadual de Saúde (SESA/PR), proponente da pauta na 282ª reunião ordinária do Conselho Estadual de Saúde do Paraná (CES/PR), no dia 25 de março de 2021. Também contribuíram para avaliação e debate conselheiras(os) dos segmentos de trabalhadoras(es) da saúde e usuárias(os) do Sistema Único de Saúde (SUS). O CRP-PR, CREFITO-PR e SindSaúde-PR pediram vistas ao projeto e apresentaram pareceres contrários à sua aprovação na reunião ordinária do mês seguinte, ocorrida em 29/04. A partir dos pareceres, a SESA-PR retirou o programa da pauta e afirmou que realizará revisão do projeto com etapas de diálogo com Conselhos, trabalhadoras(es) e usuárias(os) da saúde.

O programa prevê medidas que podem impactar mudanças importantes no SUS, nas Redes de Atenção à Saúde (RAS) e nas Redes de Atenção Psicossocial (RAPS), dentre outros pontos. Sua principal medida proposta é a transformação dos Hospitais de Pequeno Porte (HPPs) em Unidades de Cuidado Multiprofissional (UCMs), com equipes que realizariam atendimento clínico, em caráter ambulatorial, para demandas de nível de complexidade equivalente ao intermediário entre Atenção Primária à Saúde e atenção hospitalar (Atenção Terciária). O CRP-PR destaca que essa ação não corresponde às deliberações democraticamente estabelecidas nas Conferências Regionais de Saúde no estado do Paraná. A Atenção Secundária é um nível hierárquico e de complexidade que já existe e necessita de recursos e financiamento em seu âmbito, devendo ser considerado o compromisso dos Estados com os Pactos Interfederativos das Redes de Atenção à Saúde (RAS), assim como as lacunas regionais ainda existentes no Paraná.

Nota-se que o programa se apresenta a partir das ideias de inovação e modernização, porém, ao final de sua análise, percebe-se o quanto ele retoma algumas normativas e práticas antigas já superadas na saúde, conforme apontamentos que ora seguem. Ademais, muito além de um verniz – ou discurso – inovador, os dispositivos já previstos na RAS poderiam, sim, ser beneficiados por recursos tecnológicos que tragam modernização, mas, aparentemente, não é isso o programa propõe. O Paraná Eficiente parte de premissas que, por si mesmas, possivelmente estão equivocadas, pois parece se sustentar na ideia de que a Atenção Primária à Saúde (APS) no Paraná já está consolidada. Entretanto, a realidade indica o oposto disso, uma vez que o Estado ainda está longe de ter uma cobertura que possa ser considerada como satisfatória, completa ou consolidada em APS.

No país, de modo geral, a APS viveu um período de crescimento nas últimas décadas, mas nos últimos anos houve desaceleração, tendo, inclusive, retrocedido em certos aspectos. No Paraná, os índices de cobertura de Estratégia de Saúde da Família (ESF) são hoje semelhantes aos das regiões Sul e Sudeste e menores de que os de Minas Gerais e estados da região Nordeste, onde há cobertura mais ampla. Entre 2018 e 2019, no que diz respeito à cobertura de ESF, o Paraná passou de 64,17% para 64,60%, registrando crescimento de apenas 0,43%; além disso, em 2020 este mesmo índice caiu para 63,31%, segundo dados do e-Gestor AB/2020. Neste contexto, é preocupante que o programa Paraná Eficiente consinta que a Atenção Básica à Saúde (ABS) não corresponda mais a toda Atenção Primária (APS), e admita que seus recursos sejam repartidos direta ou indiretamente com uma proposta concentrada em viés ambulatorial.

Preocupação com a Estratégia de Saúde da Família

A preocupação torna-se ainda maior quando considerada, no Paraná, a perda da centralidade da ESF na ABS por conta das mudanças (flexibilizações) de exigências de vinculação de financiamento presentes na nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), em 2017. Desde então, os municípios ficaram desobrigados de investir em ESF diante da possibilidade de habilitação das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) apenas na modalidade Atenção Básica (AB). Entretanto, compreende-se que é a Estratégia de Saúde da Família que rompe com a lógica exclusivamente ambulatorial e permite a realização de um trabalho extramuros de atenção comunitária, fundamentado e sustentado por uma estrutura de rede e apoio de equipes especializadas.

Em praticamente todas as Conferências de Saúde realizadas, bem como dentre trabalhadoras(es) da saúde e sociedade mais ampla, houve uma expectativa democrática de que o Brasil caminhasse para uma Atenção Primária 100% ESF, até que, em 2017, com a nova PNAB o Ministério da Saúde autocraticamente fez retroceder ao modo de oferta de atendimento mais característico das antigas UBSs Programáticas.

Ainda, de acordo com o programa Paraná Eficiente, os profissionais das equipes de Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) – cujo destino encontrava-se incerto desde a interrupção do financiamento federal, em 2019 (Portaria nº 2.979) – serão integrados às UCMs, o que representaria um retrocesso na atenção à saúde no estado do Paraná, desvelando um equivocado endosso ao novo modelo de financiamento.

Em geral, historicamente, o número de profissionais de equipes de NASF nos territórios foi subdimensionado, não obstante sua atuação tenha sido sempre decisiva para avançar na resolutividade dos casos complexos com apoio especializado e multiprofissional. Por isso, o CRP-PR defende a ampliação das equipes de NASF – sabidamente sobrecarregadas – por reconhecer que o seu trabalho é imprescindível para a promoção da saúde, prevenção de agravos e diminuição de uso de recursos de alta complexidade. Além disso, o perfil do NASF, que é de trabalho de base comunitária, agente de articulação da rede e de qualificação do cuidado, parece ser diametralmente oposto a uma lógica ambulatorial e médico-centrada.

Portanto, é fundamental primar por investimentos em ações comunitárias na AB a fim de zelar pela saúde da população com cuidado longitudinal, pautado em construção dos vínculos terapêuticos, característicos das equipes de Saúde da Família (e-SF).  Ao não se propor a investir nos dispositivos, ferramentas e processos de cuidado da ABS/ESF o programa Paraná Eficiente pode estar sob o risco de produzir práticas de medicalização de condições complexas determinadas socialmente.

Ademais, o programa em discussão parece estar incluído no âmbito da APS, mas não prevê investimentos nas UBSs mais próximas fisicamente da população. O Conselho considera legítimo o seguinte questionamento: como um serviço ambulatorial, alocado nos HPPs, pretende contornar a penosa mobilidade urbana dos grandes centros e a escassez de transporte público nos municípios de pequeno e médio porte, somadas ao atual período de recessão econômica? O programa parece não considerar essa necessidade.

Necessidade de revisão de protocolos

Apesar de aparentemente defender a lógica multiprofissional o programa propõe uma visão médico-centrada ao considerar a condução/indicação do usuário para a UBS ou para a atenção hospitalar como atribuição exclusiva do médico e não da equipe como um todo. Nesse sentido, outro aspecto do programa que merece análise crítica mais acurada diz respeito aos protocolos das guias de encaminhamento. Faz-se necessária a revisão dos protocolos inclinados à antiga lógica, centrada exclusivamente em guias de encaminhamentos (referência e contrarreferência). Afinal, é premente que a saúde pública possua aparatos estruturais que possibilitem aos profissionais a construção de diálogo em rede, tais como transporte, recursos audiovisuais e internet para realização de reuniões de Apoio Matricial.

É de conhecimento desse Conselho que a formulação e revisão de políticas públicas no Brasil são promovidas com respeito à autonomia administrativa dos entes federativos em suas distintas esferas, peculiaridades e realidades sociais. Entretanto, para que o interesse público seja efetivamente alcançado, é salutar que cada gestão de governo (Federal, Estadual e Municipal) favoreça os processos democráticos nas instituições abrindo espaços de diálogo, promovendo conferências de saúde e suscitando intensa participação social.

O SUS precisa de investimentos

O CRP-PR vê com extrema preocupação que municípios, estados, e Governo Federal não demonstrem inclinação uníssona para retomar os investimentos em ESF, ainda mais quando as equipes se veem desguarnecidas pela adoção de medidas de austeridade nacional, a exemplo da Emenda Constitucional nº 95/2016. A precariedade em que se encontram é evidenciada pelo agravamento da pandemia.

Para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS) no Paraná, o CRP-PR recomenda:

  • revisão dos processos de trabalho das UBSs;
  • diálogo entre o Governo do Estado do Paraná e o Governo Federal favorável à retomada da centralidade da ESF na APS;
  • redimensionamento e ampliação do número de profissionais nas equipes de ESF e AB;
  • manutenção, ampliação e fomento das equipes de NASF sendo sustentadas pelo estado e municípios enquanto o custeio nacional não se revigora;
  • acompanhamento, ampliação e intensificação dos processos de Apoio Matricial e Equipes de Referência – interrompidos em decorrência da pandemia;
  • realização de supervisões clínico-institucionais para as equipes.

 

Para que os serviços de atenção e manutenção de saúde pública sejam ofertados sob os princípios da integralidade, universalidade e equidade é necessário lembrar que os usuários com sofrimentos e agravos de saúde mais complexos podem não ser beneficiados por um modelo ambulatorial. Ao tomar conhecimento dos contornos do programa Paraná Eficiente e dos seus preocupantes efeitos na saúde pública, o CRP-PR firma-se no propósito da Reforma Sanitária Brasileira, a partir da qual se instituiu o SUS: erigir um país igualitário e justo, que tenha em primeiro plano a atenção e o cuidado aos mais vulneráveis.

O parecer que subsidiou essa notícia foi redigido pelo Psicólogo Maurício Marinho Iwai (CRP-08/IS-593), Conselheiro Estadual de Saúde do Paraná – Segmento dos Trabalhadores da Saúde, representante do Conselho Regional de Psicologia do Paraná.